ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАЗОВ В МОЗГ
Метастазы в головной мозг (по данным Б. В. Гайдара, Т. Е. Рамешвили и др.) составляют до 40% всех опухолей, возникающих внутри полости черепа.
ИСТОЧНИК МЕТАСТАЗОВ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ
В головной мозг обычно распространяются злокачественные новообразования почек, легких, молочной железы, щитовидной железы, реже — новообразования мочевого пузыря, яичников и простаты. Самая частая ситуация — рак легкого с метастазами в головной мозг. Также склонность к распространению в полость черепа имеют меланомы, практически никогда не метастазируют саркомы. Примерно в 7,8% случаев определить первичную опухоль не представляется возможным.
Частота метастазирования различных опухолей в головной мозг (Б. В. Гайдар, Т. Е. Рамешвили)
| Локализация опухоли | Частота метастазирования |
| Аденокарцинома бронха | 50% |
| Рак молочной железы | 15% |
| Меланома | 10,5% |
| Опухоли органов брюшной полости и таза | 9,5% |
ЛОКАЛИЗАЦИЯ МЕТАСТАЗОВ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ
Существуют разные типы расположения вторичных опухолей в полости черепа. Эти типы зависят от того, какие именно структуры поражены. Опухоли метастазируют:
1) В кости черепа
2) В твердую мозговую оболочку. Такой тип распределения вторичных опухолей характерен больше всего для аденокарциномы предстательной железы, светлоклеточного рака почки, меланомы.
3) В мягкую оболочку мозга (синонимы: карциноматозный менингит, карциноматоз мягкой оболочки мозга). Опухоли, чаще всего метастазирующие в мягкую мозговую оболочку: аденокарцинома бронха, молочной железы, желудка
4) Метастазы собственно в головной мозг, в паренхиму головного мозга.
- 80% всех вторичных опухолей локализуются в полушариях мозга
- 15% в мозжечке
- 5% в мозговом стволе
МЕХАНИЗМ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ В МОЗГ
Существуют несколько путей распространения раковых клеток по организму. Чаще всего распространение опухоли происходит гематогенным путем (через артериальные кровеносные сосуды). Обычно вторичные опухоли происходят из внутрилегочных узлов (причем, это может быть и первичный рак, и метастаз в легкое). Реже происходит распространение опухолей позвоночника через венозную систему позвонков.
Большое значение в распространении опухолевого поражения имеет спинномозговая жидкость (ликворный путь). Таким образом метастазируют первичные опухоли спинного и головного мозга (медуллобластома, глиболастома, пинеобластома). Возможно также контактное распространение метастатической опухоли по мозговым оболочкам. В некоторых случаях встречается и лимфогенный путь распространения.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ
Симптомы при метастазах в головном мозге может быть аналогичны таковым при первичных опухолях, выраженность симптоматики зависит от размера, локализации и количества метастазов, а также от типа их роста, сдавления окружающих мозговых структур, выраженности отека мозговой ткани и т. д.
Наиболее частые симптомы метастазов в головной мозг:
- Парезы и параличи
- Нарушение речи
- Нарушения сознания (помрачнение или отсутствие)
- Судороги (генерализованные или локальные)
- Нарушение психических функций
КТ-ПРИЗНАКИ МЕТАСТАЗОВ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ
Как выглядят метастазы в головной мозг на компьютерной томографии (КТ)? Практически во всех случаях выявляется единичное (реже) либо множественные (чаще) объемные образования, которые отвечают следующим параметрам:
МРТ-признаки метастазов в мозг
МРТ — более чувствительный и специфичный метод в выявлении метастазов ЦНС по сравнению с компьютерной томографией. Вторичные опухоли имеют ряд общих черт при МР-исследовании.
Т1 ВИ (без контрастного усиления)
- Изоинтенсивный либо умеренно гипоинтенсивный сигнал по отношению к белому веществу мозга от активной части опухоли
- Гипоинтенсивный сигнал от центральной зоны (некроза и распада)
Т2 ВИ
- Гиперинтенсивный сигнал от центрального участка метастаза
- Повышение интенсивности сигнала от отечных тканей мозга, окружающих вторичную опухоль, вследствие чего метастазы становятся более четкими на изображениях
МРТ с контрастным усилением
Метастазы головного мозга на МРТ. Фото. Определяются множественные метастазы в мозг при раке легкого: слева в режиме Т1-ВИ в виде гипоинтенсивных образований, справа — в режиме Т2-ВИ виде множественных участков повышенного сигнала, окруженных зоной перифокального отека. У пациента подтверждена первичная опухоль легкого.
Отдельно необходимо рассмотреть МР-признаки метастазов меланомы в головной мозг, которые обладают сигнальными характеристиками, отличающимися от других опухолей вследствие наличия меланина в структуре. Метастазы безамилоидной меланомы выглядят на МРТ аналогично метастазам других опухолей, описанным выше. На Т1-ВИ они имеют резко гиперинтенсивный (высокий, яркий) сигнал, а наТ2-ВИ — изо- либо гипоинтенсивный (пониженный) сигнал.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в диагностике вторичных опухолей ЦНС
Типичная картина вторичных очагов в головной мозг при ПЭТ — наличие зон повышенного захвата радиофармпрепарата (ФДГ — фтордезоксиглюкоза, либо препаратов меченых аминокислот, таких как метионин) с наличием очагов некроза, протяженных зон отека со сниженным захватом ФДГ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАЗОВ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ
Одиночные метастазы необходимо отличать от абсцесса, паразитарной кисты, первичной опухоли мозга, лакунарного ишемического инсульта, геморрагического инсульта, рассеянного склероза при обострении процесса. С этой целью необходимо принимать во внимание анамнез заболевания, наличие первичной опухоли другого органа, а также данные методов лучевой диагностики. На первый план выходит не только качество аппаратуры, но профессионализм рентгенолога, оценивающего снимки. Иногда отличить метастазы мозга от других образований бывает сложно, поэтому приходится прибегать к помощи Второго мнения.
ПРОГНОЗ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАЗАМИ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ
В целом, прогноз при выявлении метастазов в головной мозг является неблагоприятным. Тот факт, сколько живут пациенты с метастазами в головном мозге, во многом зависит от наличия острой симптоматики, обусловленной следующими моментами:
- Сдавление, дислокации и вклинения структур головного мозга
- Вторичный ишемический инсульт либо кровоизлияние
- Перекрытие путей оттока ликвора и развитие внутричерепной гипертензии
- Прорастание в оболочки мозга и кости
- Прорастание опухоли в сосуды мозга
При наличии хотя бы одного из состояний, перечисленных выше, возникает значительный риск для жизни пациента. Наоборот, при отсутствии осложнений, продолжительность жизни даже при наличии метастазов в мозге может быть достаточно длительной и достигать нескольких лет.
МЕТАСТАЗЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА — ЛЕЧЕНИЕ
Как лечить метастазы в головной мозг?
1) Хирургическое лечение — удаления образования из ткани мозга может быть показано в случае одиночной опухоли. Решение о том, прибегать или нет к такому лечению, принимает только нейрохирург.
2) Химиотерапия. Адекватно подобранное химиолечение способно значительно увеличить продолжиьтельность жизни даже при отсутствии радикального удаления опухоли. Тип выбранного препарата зависит от гистологического типа первичной опухоли и подбирается химиотерапевтом.
3) Облучение головного мозга при метастазах дает хорошие результаты при наличии хорошей аппаратуры и отсутствии противопоказаний. Вариантами лучевой терапии являются кибернож и гамма-нож. Фактически, здесь речь идет о лучевой хирургии: направленный пучок излучения разрушает патологическую ткань. Показания к этому методу определяются совместно лучевым терапевтом и нейрохирургом.
ВТОРОЕ МНЕНИЕ
Повторная расшифровка результатов КТ или МРТ при метастазах имеет смысл при сомнениях в диагнозе, при необходимости экспертной оценки, при выборе специализированного лечения. Консультирование снимков специализированными рентгенологами в сложных или онкологических случаях стало частью дорогостоящего лечения за рубежом. В России действует Национальная телерадиологическая сеть — служба удаленных консультаций ведущих диагностов, с помощью которой можно получить альтернативное заключение по исследованию (КТ, МРТ или ПЭТ).
Василий Вишняков, врач-радиолог
К другим первичным опухолям, способным давать метастазы в головной мозг, относятся меланома, саркома и опухоли из почек, а также толстого кишечника. Иногда первичный очаг, дающий метастаз в головной мозг, трудно определить. При этом стоит отметить, что метастазы в мозге встречаются чаще, чем сами первичные опухоли головного мозга. В ряде случаев метастазы в головной мозг могут быть первыми клиническими проявлениями основного онкологического заболевания. Например, около 10% больных раком легкого впервые обращаются к врачу в связи с неврологическими нарушениями.
Метастазы в головной мозг могут распространяться несколькими путями — инфильтрацией в окружающие ткани, но чаще всего через кровоток и по лимфатическим путям. Также может выявляться единичный метастаз или множественное поражение головного мозга.
Современные методы обследования центральной нервной системы позволило выяснить, что в настоящее время заболеваемость метастатическими опухолями головного мозга составляет около 14 случаев на 100000 населения в год, т.е. превосходит заболеваемость первичными опухолями мозга.
Клинические проявления метастазов головного мозга.
Симптоматика зависит от размеров внутричерепных опухолевых очагов, их количества и расположения. Принципиально клинические симптомы можно разделить на локальные, обусловленные расположением опухоли в конкретном отделе мозга, отвечающем за определённые функции определённого органа, и общемозговые симптомы, связанные с размером дополнительной опухолевой ткани, мешающей функционированию самого мозга. К примеру, опухоль рядом со структурами, обеспечивающими иннервацию глаза, проявится выпадением полей зрения, когда глазом не воспринимаются отдельные участки сектора обзора. Множество мелких узлов даст картину отёка головного мозга, поскольку лишние граммы опухоли в замкнутой черепной коробке мешают нормальной циркуляции жидкостей и сдавливают нормальные ткани. У половины больных вторичные новообразования головного мозга откликаются головной болью. Со временем рост метастазов сделает боль постоянной, а замкнутость пространства приведёт к невыносимой интенсивности. Нередки головокружения и двоение, если смотреть обоими глазами. У каждого пятого пациента развиваются двигательные нарушения вплоть до пареза половины тела. У каждого шестого страдают интеллектуальные способности, столько же мучается от изменений поведения, нарушений движений и походки, чуть реже отмечаются судороги, но и совершенно бессимптомное течение, когда метастатические образования выявляют лишь при обследовании, тоже не редкость. Отёк ткани вокруг опухоли — перифокальный отёк вкупе с повышением внутричерепного давления (ВЧД) вызывают общемозговые симптомы с головной болью, головокружением, двоением, иногда рвотой. Похожий на инсульт апоплексический вариант, развивается остро и проявляется очаговыми нарушениями — свидетельством поражения определённого участка мозга. Такой вариант, как правило, связан либо с закупоркой сосуда, либо его разрывом опухолью с последующим кровоизлиянием в головной мозг. Ремиттирующий вариант характеризуется волнообразным течением, когда симптомы то уменьшаются, то прогрессируют, напоминая атеросклеротическое поражение сосудов.
Клинический пример № 1:
Пациентка К., 56 лет, обратилась амбулаторно в кабинет магнитно-резонансной томографии по поводу головокружений, шаткости походки.
В анамнезе рак правой молочной железы, резекция молочной железы, прохождение курсов химиотерапии.
При исследовании головного мозга путем магнитно-резонансной томографии в различных режимах выявлен единичный метастатический очаг поражения головного мозга, локализованный в левом полушарии мозжечка, с наличием перифокального отека, распространяющегося на большую часть мозжечка. Данная локализация метастаза определяла симптоматику (головокружение, шаткость походки).
При проведении внутривенного контрастного усиления определены более точные размеры и границы метастатической опухоли.
Клинический пример №2
Пациентка К., 61 года, обратилась в кабинет магнитно-резонансной томографии по поводу исследования головного мозга, беспокоят головные боли.
В анамнезе рак молочной железы, операция по поводу удаления образования не проведена, идёт диагностический поиск метастатического поражения других органов.
При проведении магнитно-резонансной томографии в различных режимах и трёх проекциях с применением внутривенного контрастного усиления выявлено множественное метастатическое поражение головного мозга с наличием зон перифокального отёка.
Помимо метастазов очевидных при нативном (бесконтрастном) сканировании, при внутривенном контрастном усилении выявляются дополнительные очаги метастатического поражения головного мозга более малых размеров, не визуализируемых ранее.
Благодаря проведению МРТ в данных двух примерах удалось определить точную причину головных болей, головокружения и шаткости походки, с максимальной точностью определить количество очагов, локализацию метастатического процесса и его распространенность, а также при помощи контрастного усиления выявить метастазы, не визуализируемые при бесконтрастном сканировании, что в дальнейшем определило тактику лечения данного заболевания.
После проведения исследования и получения результатов МРТ пациентами пройдена консультация лечащего врача и назначена своевременная химиотерапия.
В каждом случае химиотерапия специфическая для данной картины заболевания, выявленной при магнитно-резонансной томографии. После проведения курса (курсов) химиотерапии пациенты возвращаются на МРТ для оценки динамики заболевания, которая зачастую бывает положительной (уменьшение размеров метастатической опухоли, уменьшение количества метастазов), в результате своевременного обращения ко врачу, прохождения МРТ и назначения адекватной терапии после получения результатов МРТ.
б) Визуализация метастазов в паренхиму головногого мозга:
• Общие характеристики:
о Контрастируемое образование(я) округлой формы, расположенное на границе серого и белого вещества (пограничные зоны артериального кровоснабжения)
о Большинство метастазов отграничены/обособлены от окружающих структур >> инфильтрируют мозговую ткань; имеют сферическую >> линейную форму
о Солитарное поражение в 50%, два метастаза-в 20% случаев
о Три и более метастаза в 30% случаев
• Сигнал на МРТ варьирует в зависимости от:
о Целлюлярности, ядерно-цитоплазматического соотношения
о Наличия/отсутствия кровоизлияния
• Ограничение диффузии на ДВИ обычно отсутствует:
о Исключение: в плотноклеточных метастазах возможно ограничение диффузии
(а) На рисунке аксиального среза определяются паренхимальные метастазы с перифокальным отеком. Наиболее частой локализацией является граница серого и белого вещества. Большинство метастазов имеют округлую форму и не имеют диффузно-инфильтративного характера.
(б) Макропрепарат головного мозга, полученный при аутопсии, вид крупным планом, аксиальный срез: определяется классический метастаз классической локализации на границе серого и белого вещества. Обратите внимание на округлую форму, центральный некроз и относительное отсутствие перифокального отека. Также присутствует диффузное лептоменингеальное метастатическое распространение. 
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у мужчины 52 лет с судорожными приступами, меланомой в анамнезе на границе серого и белого вещества определяются множественные образования. Образования окружает умеренный перифокальный отек. Одно из образований содержит типо-интенсивный узловой компонент, что позволяет предполагать наличие геморрагического компонента по меньшей мере в одном из метастазов.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у того же пациента определяется контрастирование паренхимальных образований. Обратите внимание на мелкий метастаз в сосудистом сплетении правого бокового желудочка, который не выявлялся на Т2-ВИ.
в) Дифференциальная диагностика:
• Абсцесс (единичный или множественные)
• Мультиформная глиобластома
• Ишемический инсульт (множественный эмболический)
• Демиелинизирующее заболевание (например, псевдотуморозный рассеянный склероз)
г) Патология:
• Метастатические поражения составляют по меньшей мере 50% от всех опухолей головного мозга
• В 10% случаев головной мозг является единственной локализацией
д) Клиническая картина метастазов в паренхиму головногого мозга:
• Характерно прогрессивное увеличение размеров и числа мтс
• Выживаемость при ПТ всего головного мозга — 3-6 месяцев
• Использование только стереотаксической лучевой хирургии > ЛТ всего головного мозга
• Хирургический подход к лечению при числе метастазов от одного до четырех позволяет избежать неблагоприятных эффектов ЛТ всего головного мозга на качество жизни и когнитивную функцию
• Резекция одиночного метастаза может увеличить выживаемость
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.4.2019