Суть ТГСК заключается в следующем. Сначала больной получает терапию кондиционирования (то есть химиотерапию высокими дозами препаратов, иногда в сочетании с облучением всего тела), которая подавляет функционирование его костного мозга. Затем больному внутривенно вводятся суспензия гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), которые постепенно заселяют его костный мозг и восстанавливают кроветворение.
Существуют два основных типа ТГСК.
II. При аллогенной трансплантации (аллотрансплантация, алло-ТГСК) больному вводят гемопоэтические стволовые клетки донора. Этот донор может быть родственным (например, брат или сестра больного) либо неродственным; в последнем случае необходима сложная процедура его подбора через регистры доноров гемопоэтических стволовых клеток.
Смысл проведения алло-ТГСК заключается в том, чтобы собственное кроветворение больного было полностью заменено донорским. В случае успеха алло-ТГСК приводит к излечению целого ряда заболеваний кроветворной системы – как врожденных, так и приобретенных. Аллогенные трансплантации широко применяются для лечения острых и хронических лейкозов, апластической анемии, миелодиспластических синдромов и многих наследственных заболеваний (таких как анемия Фанкони, анемия Блэкфана-Даймонда, синдром Вискотта-Олдрича, тяжелые комбинированные иммунодефициты и т.п.).
Проведение ауто-ТГСК: 1) подготовительная терапия, приводящая к снижению числа опухолевых клеток, 2) взятие ГСК из костного мозга или крови, 3) замораживание их суспензии для последующего использования, 4) ввод размороженной суспензии после кондиционирования пациента.
Проведение алло-ТГСК: 1) взятие донорских клеток, 2) при необходимости – дополнительная обработка трансплантата, 3) ввод клеток реципиенту, получившему кондиционирование.
Костный мозг — это мягкая, губчатая ткань, которая расположена в некоторых костях, в том числе в бедренной кости. Людям с определенными заболеваниями крови может потребоваться трансплантация, которая заменяет поврежденные клетки здоровыми. Трансплантация костного мозга может быть спасением для людей с такими заболеваниями, как лимфома и лейкемия, или когда интенсивное лечение рака повредило клетки крови. Трансплантация является интенсивной процедурой, и восстановление может занять много времени.
Что такое трансплантация костного мозга?
Костный мозг содержит стволовые клетки. У здоровых людей стволовые клетки в костном мозгу помогают создать:
- красные кровяные тельца (эритроциты), которые переносят кислород по всему телу
- белые кровяные тельца (лейкоциты), которые помогают бороться с инфекцией
- тромбоциты, которые создают сгустки для предотвращения кровотечения
Если имеется какое-либо заболевание, например, повреждение крови или иммунной системы, то это не позволяет организму создавать здоровые клетки крови, человеку может потребоваться пересадка костного мозга.
Кому проводят трансплантацию костного мозга?
Трансплантацию костного мозга проводят у людей со следующими заболеваниями:
- рак крови, такой как лимфома и лейкемия
- иммунные и генетические заболевания, такие как серповидно-клеточная болезнь или талассемия
- заболевания костного мозга, такие как апластическая анемия
- повреждение костного мозга в результате химиотерапии или лучевой терапии рака
Виды трансплантации костного мозга
Существует три вида трансплантации костного мозга, в зависимости от того, откуда берутся здоровые клетки костного мозга. Во многих случаях донором может быть близкий член семьи, например, брат или родитель. Медицинское название этого типа — аллогенная трансплантация . Трансплантация более эффективна, если донорские стволовые клетки имеют сходную генетическую структуру с собственными стволовыми клетками человека.
При аутологичной трансплантации врач берет стволовые клетки крови у человека, которого лечат, удаляет поврежденные клетки в образце и пересаживает их обратно.
В трансплантации пуповины врачи используют незрелые стволовые клетки из пуповины после рождения ребенка. В отличие от клеток взрослого донора, клетки пуповины могут не быть близки по генетическому составу.
Как подготовиться к трансплантации костного мозга?
Перед трансплантацией костного мозга врач проведет анализы, чтобы определить оптимальный тип манипуляции. Затем найдут подходящего донора. Если будут использовать собственные клетки человека, их собирают заранее и хранят в морозильной камере до трансплантации. Затем человеку проводят лечение, которое включает химиотерапию, облучение или их комбинацию. Эти процедуры разрушают клетки костного мозга, а также раковые клетки. Химиотерапия и облучение подавляют иммунную систему, помогая предотвратить отторжение трансплантата костного мозга.
При подготовке к трансплантации человеку может потребоваться пребывание в стационаре в течение 1-2 недель. В течение этого времени ему вставляют небольшую трубку в вену. Через нее человек получает лекарственные средства, которые разрушают любые аномальные стволовые клетки и ослабляют иммунную систему, чтобы предотвратить отторжение здоровых трансплантированных клеток.
Процедура выполнения трансплантации костного мозга
Пересадка костного мозга — это не операция, она похожа на переливание крови.
Если участвует донор, он предоставит стволовые клетки задолго до процедуры. Если трансплантация включает в себя собственные клетки человека, то клетки будут находиться в хранилище.
Пересадка обычно происходит в несколько сеансов в течение нескольких дней. Введение клеток таким образом дает наилучшие шансы на интеграцию с организмом.
Врачи также используют трубку для введения жидкостей, таких как кровь, питательные вещества и лекарственные средства, чтобы помочь бороться с инфекцией или стимулировать рост костного мозга. Комбинация зависит от реакции организма на лечение.
После трансплантации иммунная система человека временно становится восприимчивой к инфекциям. В большинстве больниц есть специальная изолированная палата для людей, перенесших трансплантацию костного мозга, чтобы снизить риск заражения.
Восстановление после трансплантации костного мозга
После последнего сеанса врач будет проверять кровь ежедневно, чтобы определить, насколько хорошо проведена трансплантация. Врач проверит, начинают ли расти новые клетки в костном мозгу. Если количество лейкоцитов у человека начинает увеличиваться, это указывает на то, что организм начинает вырабатывать собственные клетки, что свидетельствует об успешном проведении трансплантации. Количество времени, которое требуется организму для восстановления, зависит от:
- вида трансплантата
- как хорошо восстанавливается иммунная система
- насколько хорошо организм воспринимает новые, здоровые клетки
Многие факторы могут влиять на восстановление, в том числе:
- основные заболевания
- применение химиотерапии, облучения или того и другого
- где проводилась пересадка
- близость донора
Некоторые люди могут покинуть больницу вскоре после пересадки, в то время как другие должны оставаться в течение нескольких недель или месяцев. Врачи будут следить за выздоровлением человека в течение 1 года.
Риски
Трансплантация костного мозга является важной медицинской процедурой. Существует высокий риск осложнений во время и после нее. Вероятность развития осложнений зависит от различных факторов, в том числе от:
- возраста человека
- общего состояния здоровья
- вида трансплантата
- причины пересадки
Наиболее распространенные осложнения после трансплантации костного мозга:
Некоторые люди умирают в результате осложнений после трансплантации костного мозга.
Человек после трансплантации костного мозга может испытывать следующие реакции, такие как:
- одышка
- падение кровяного давления
- головная боль
- боль
- лихорадка
Прогноз
Такие факторы, как возраст, общее состояние здоровья и причина пересадки, могут влиять на долгосрочные перспективы человека. Если человеку проводят трансплантацию костного мозга для лечения рака, его перспективы частично зависят от того, насколько далеко распространился рак.
Таблица1. Показания к трансплантации костного мозга (Harrison).
| . | Аллотранс- плантация |
Аутотранс- плантация |
| Злокачественные опухоли | ||
| Острые лейкозы | + | + |
| Хронический миелолейкоз | + | — |
| Миелодиспластические синдромы | + | — |
| Лимфомы | + | + |
| Лимфогранулематоз | + | + |
| Миеломная болезнь | + | + |
| Хронический лимфолейкоз | + | + |
| Сублейкемический миелоз ( миелофиброз) | + | — |
| Неопухолевые заболевания | ||
| Апластическая анемия | + | — |
| Аплазия эритроидного ростка | + | + |
| Пароксизмальная ночная гемоглобинурия | + | — |
| Анемия Фанкони | + | — |
| Рассеянный склероз | + | + |
Лимфомы, особенно высокой степени злокачественности, служат самыми частыми показаниями к аутотрансплантации костного мозга. Она позволяет достичь длительной ремиссии или выздоровления. Вероятность излечения зависит от сроков проведения трансплантации. На рис. 1 представлены наши собственные данные.
Однако рецидивы заболевания встречаются и после аутотрансплантации. В этой ситуации у молодых пациентов может быть рассмотрен вариант аллогенной трансплантации.
Острые миелоидные лейкозы были в числе первых болезней, которые удалось излечить аллотрансплантацией костного мозга. Сегодня при миелоидных лейкозах практически всем пациентам рекомендуется выполнение аллогенной трансплантации, что обеспечивает вероятность достижения ремиссии у 55-60% пациентов. Даже в терминальной стадии лейкоза, резистентного к химиотерапии, трансплантация может спасти до 10% больных.
Целью ТКМ является:
- замещение патологического кроветворения при злокачественных опухолях, врожденных и приобретенных дефектах кроветворения. .
- восстановление кроветворения после высокодозной химиотерапии при злокачественных опухолях и аутоиммунных заболеваниях .
В зависимости от вида донора:
- Аутологичная – донором является сам больной человек.
- Аллогенная — донором является здоровый человек, родственник, либо донор из международного регистра доноров костного мозга.
Очень важное условие при аллогенных ТКМ – степень совпадения донора и реципиента по системе тканевой гистосовместимости (HLA).
При отсутствии HLA- совместимого донора возможна гаплоидентичная пересадка от близких родственников (папа, мама).
В зависимости от источника:
- Трансплантация костного мозга
- Трансплантация периферических стволовых клеток.
- Трансплантация пуповинной крови (в нашей клинике недоступно)
Процедура получения костного мозга:
Для донора механизм проведения операции по трансплантации костного мозга не представляет сложности и не особенно болезненный. Современная трансплантология крайне редко прибегает к забору материалов непосредственно из мест расположения костного мозга, благодаря наличию медикаментозных средств, стимулирующих массовый выход стволовых гемопоэтических клеток в периферическую кровь.
Сама процедура получения материала напоминает процесс донорства крови. После инъекций стимулирующих препратов (Г-КСФ). К кровеносной системе донора подключают специальную аппаратуру забора, которая постепенно получает необходимые порции крови, параллельно проводя отделение стволовых клеток от общего количества иных форменных элементов крови — аферез. После чего обработанная кровь вновь возвращается в организм.
Если при определенных показаниях требуется непосредственный забор донорского материала из тазовых костей, донора необходимо госпитализировать на день. Процесс получения стволовых клеток из костного мозга проводится под общей анестезией.
Процедура трансплантации:
- Перед непосредственной трансплантацией пациента подвергают так называемому кондиционированию — высокодозный интенсивный курс химиотерапии (и/или облучения), Кондиционирование направлено на:
- разрушение собственных опухолевых клеток;
- подавление иммунных сил организма с целью предупреждения атаки родных иммунных клеток на чужие донорские материалы при аллогенной ТКМ
На этой стадии происходит подготовка тканей для заселения здоровыми клетками. Дозы воздействия перед трансплантацией костного мозга всегда выше тех доз, которые назначаются при стандартном лечении с использованием химиотерапии. Общая продолжительность этапа кондиционирования длится от 2 до 5 дней, в зависимости от общего состояния пациента и фазы заболевания.
Процедура пересадки, по сути, мало чем отличается от переливания крови. Производится она через один-два дня после химического и радиационного уничтожения собственного костного мозга, а затем наступает самый трудный для пациента период — адаптации и ожидания.
Процесс приживления и реабилитации:
До того момента, когда пересаженные стволовые клетки приживутся в новом для них организме и начнут работать, производя кровяные тельца (лейкоциты, тромбоциты, эритроциты), и частично возвращая утраченный иммунитет, проходит 2-4 недели. В течение всего этого периода главной задачей является, в буквальном смысле слова, сохранение жизни больному. Высокие дозы химиотерапии перед трансплантацией полностью уничтожают иммунитет, состав крови почти не позволяет организму самостоятельно бороться с инфекциями и предотвращать кровотечения. На поддержание жизнедеятельности направлен ряд регулярных процедур: переливания крови, профилактический приём антибиотиков, постоянный ввод препаратов, снижающие риск отторжения нового костного мозга.
Принимаются также чрезвычайные асептические меры, по возможности исключающие занесение в палату вирусов и бактерий. Строго ограничиваются посещения, предметы и еда, которые передаются больному. Воздух в палате подвергается постоянной фильтрации и очистке.
Когда анализы показывают, что приживление костного мозга прошло успешно и больной больше не нуждается в поддерживающих и реабилитационных процедурах, врач принимает решение о выписке пациента. Как правило, ещё в течение полугода, год с этого момента человек не может вернуться в состояние полной работоспособности. Он очень слаб и должен регулярно посещать больницу для контроля состава крови, получения некоторых препаратов и даже переливаний крови, поскольку в этот период уровень необходимых кровяных телец может сильно снижаться. Не рекомендуется посещение мест большого скопления людей, полноценная активная жизнь и привычная деятельность не представляются возможными до тех пор, пока не произойдёт полное восстановление сил и не будет достигнута стабильность в работе нового костного мозга.