Дексаметазон при метастазах в головной мозг

Дексаметазон при метастазах в мозг

Очень нужен совет относительно дексаметазона при метастазах в мозг.

Больна моя тетя, 62 года, в 2006 — прооперирована от бронхиоло-альвеолярного рака правого легкого. До операции -3курса химиотерапии -цисплатин+этопозид. после операции -курс лучевой терапии по радикальной программе.

В июне 2010-упала, затруднение в выражении мыслей. На МРТ: в белом веществе левой лобно-теменной обл определяется объемное образование 3.7х3.8х4.1см с четкими неровными контурами неоднородной структуры, за счет признаков геморрагического пропитывания по периферии с выраженной зоной перифокального отека. Выявленные изменения компремируют лев.бок.желудочек, суживают субарахноидальные пространства. Еще одна зона сходных сигнальных характеристик выявляется в левой затылочной доле, размером 1.9х1.8х1.3см. Боковые желуд .мозга обычных размеров и конфигурации. III и IV жел, базальные цистерны не изменены. Хиазмальная обл.без особенностей, ткань гипофиза имеет обычн.сигнал. Супраселлярная цистерна без особ. Субарахноидальные пространства вне зоны выявленных изменений локально неравномерно расширены по конвекситальной поверхности. Миндалины мозжечка расположены обычно. Борозды мозжечка умеренно расширены. После введения контраста — выражен. неоднород. повышение интенсивности сигнала от описанных образований. На серии ангиограмм — сужение просвета и снижение кровотока лев позвоночной артерии, умеренно обеднен периферич.кровоток слева.

От операции, радио и химио терапии отказались.

Назначили симптоматическую терапию, дексаметазон.

Первый раз стали колоть дексаметазон в сентябре 2010, когда состояние резко ухудшилось: упала, перестала ходить и говорить почти полностью, парез правой руки и ноги,
стали колоть дексаметазон 8мг-4мг-4мг в течение одних суток, после чего отмечалось улучшение — стала ходить (приволакивая ногу), произносить отдельные слова, общаться. В эти дни дексаметазон не применяли.

После этого еще одно ухудшение в октябре — снова дексаметазон примерно по той же схеме — и снова улучшение где-то 3-4 недели.

В ноябре 2010 — очередное ухудшение, рвота, судороги, дексаметазон 24 мг в течение суток (3 укола) — улучшение (не до прежнего, но была в состоянии передвигаться самостоятельно и адекватно реагировать)

После этого полностью дексаметазон не отменяли, постепенно уменьшали до 2 мг/ сут. Примерно 1 раз в 3 недели ухудшение — рвота, судороги — увеличение дозы до 24 мг/сут — улучшение — с каждым разом все менее значительное.

Сейчас снова 1,5 или 2 мг/ сут, тетя лежит, поднимается только с поддержкой и с трудом, интерес к окружающему слабый, в основном дремлет или спит, часто плачет, на голову не жалуется, насколько мы можем понять, болей нет, по крайней мере сильных.

От дексаметазона тетя прибавила в весе (было 46 кг, сейчас, наверное, 55), щеки и шея опухшие, с ног отеки сейчас сошли (были при больших дозах). Мочегонное при больших дозах дексаметазона давали (лазикс, если я правильно записала), сейчас — нет.

Подскажите, пожалуйста, имеет ли смысл давать ежедневную поддерживающую такую маленькую дозу дексометазона или можно его совсем отменить до очередного ухудшения? А также имеет ли значение кратность приема?

Метастатическое поражение головного мозга — серьезное осложнение течения рака легкого, которое отмечается в 34 — 66% случаев. По числу больных, у которых выявлены метастазы в головной мозг, рак легкого (РЛ) занимают ведущее место. Это связано с высокой заболеваемостью раком легкого и со значительной частотой метастазирования в мозг. Внутримозговые метастазы в 10 — 22% могут быть первым проявлением заболевания либо обнаруживаться во время индукционного курса лечения больных (1). При мелкоклеточном раке легкого (МРЛ) метастазы в головном мозгу обнаруживаются в большинстве случаев в течение первого — второго года заболевания. По данным разных авторов частота их колеблется при жизни от 14,8% до 48,8%, по данным аутопсии — от 30% до 70%, рассчитанные по прогностическим кривым (актуриальная частота) — от 47% до 80% (2).

За последние годы все больше появляется публикаций о росте частоты метастазов немелкоклеточного рака легкого в головной мозг, особенно в группах больных, у которых современными методами лечения удается увеличить продолжительность жизни.

В исследовании SWOG 9504 (3) 83 пациента с доказанной при медиастиноскопии IIIB стадией НМРЛ, были пролечены одновременной лучевой (СОД 61 Гр) и химиотерапией (этопозид+ цисплатин) с последующими 3 курсами «консолидации» доцетакселом. При увеличении среднего срока наблюдения до 28 мес. медиана выживаемости больных составила 27 мес. Достигнутая медиана времени до прогрессирования (16 мес.) на 6 — 8 мес. превышала показатели, полученные в ранее проводимых кооперированных исследованиях. Интересно, что почти у трети больных с прогрессированием заболевания развивались метастазы в головной мозг. Эти наблюдения даже позволили некоторым исследователям высказать идею о необходимости профилактического облучения головного мозга у больных местнораспространенным НМРЛ, закончившим комбинированное лечение.

Burkes с соавт. (4) предоставил данные исследования, где 65 больных с гистологически верифицированной IIIА (N2) стадией НМРЛ, получали MVP (митомицин С, Винбластин и цисплатин) с последующей операцией. Среди пациентов с рецидивом заболевания у 42% выявлены метастазы в головной мозг, причем у 32% они были единственным проявлением прогрессирования.

Таблица 1
Результаты исследований различных режимов химиотерапии при метастатическом поражении головного мозга у больных НМРЛ

Выживаемость в мес.

ПР — полная регрессия, ЧР — частичная регрессия, ОЭ — общий эффект

Следует также отметить, что в публикациях результатов лечения метастазов в мозг, больные с первичным раком легкого не разделяются по морфологическим формам, соответственно первичной опухоли. Так в исследовании (12) при изучении прогностических факторов у 1292 больных с метастазами в головной мозг, 721 пациента, имеющих рак легкого, были разделены на две группы: 136 больных с аденокарциномой и 585 — с другими формами рака. При аденокарциноме медиана выживаемости и процент больных, проживших 6 мес., один и два года, были достоверно выше аналогичных показателей при прочих морфологических формах (4.1 мес., 40%, 18% и 7% против 3 мес., 25%, 6% и 1%, соответственно).

Читайте также:  Как происходит пересадка костного мозга для донора

Однако в связи с тем, что при мелкоклеточном раке легкого с 80 годов разрабатывается проблема профилактического облучения головного мозга, а появившиеся метастазы высокочувствительны к лучевой и химиотерапии, большее число исследований до настоящего времени осуществляется при данной форме рака (13, 14, 27).

Наиболее информативными современными методам диагностики внутримозговых метастазов являются магнитный резонанс (МР) и рентгеновская компьютерная томография (РКТ). МР позволяет выявить метастатическое поражение задней черепной ямки и коры головного мозга, а РКТ более чувствительна в определении острого кровоизлияния и изменений костной структуры черепа. РКТ с контрастированием позволяет обнаруживать в 95 — 100% случаев метастазы в мозг, кровоизлияния, кальцинаты и отек нормальных тканей мозга, а также оценивать их изменения в динамике (15, 16).

Отличительной особенностью метастазов в головной мозг является их расположение в замкнутом объеме черепной коробки. Рост опухоли с сопутствующим отеком вследствие повышения внутричерепного давления может вызвать смещение ствола мозга и вклинение его в большом затылочном отверстии, приводя к нарушению наиболее важных функций организма (дыхания, сердечно-сосудистой и регуляторной деятельности). Отсутствие лимфатической системы приводит к плохому дренажу мозга, а наличие гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) служит «убежищем» для опухолевых клеток и предохраняет их от различных воздействий, что, как считалось ранее, обуславливало неэффективность почти всех химиотерапевтических препаратов (17, 18).

Причина отека головного мозга вторична и обусловлена повышением проницаемости сосудов с последующим выходом жидкости в межклеточное пространство белого вещества.

Для восстановления тонуса сосудов головного мозга и уменьшения их проницаемости используются кортикостероиды: преднизолон, дексаметазон (19, 20, 21). Kofman с соавт. (1957) одними из первых описали благоприятный эффект кортикостероидов у 22 больных первичными и вторичными опухолями мозга при приеме внутрь или внутривенно с улучшением неврологической симптоматики у 14 (63,6%). У части больных авторы отметили быстрое и значительное улучшение в течение нескольких часов после введения препарата, в то время как у других эффект развивался более постепенно в течение нескольких дней. В других исследованиях после приема кортикостероидов было получено быстрое уменьшение признаков повышенного внутричерепного давления у 70 -80% больных. Эффект обычно проявлялся в течение 12-18 часов и достигал максимума в течение 4 дней. Симптоматическое улучшение сопровождалось увеличением церебрального кровотока и ангиографическими признаками снижения отека вокруг опухоли. Более выраженный эффект отмечался у больных с общемозговой симптоматикой при распространенном отеке мозга и признаках вклинения. При этом у таких больных кортикостероиды могут спасти жизнь (21).

Дексаметазон предпочтительнее преднизолона и метилпреднизолона из-за его низкой минералкортикоидной активности, пролонгированного действия и быстрого эффекта.

На основании эмпирических данных чаще всего применяется дексаметазон в дозах 10-16 мг в день, но при отсутствии эффекта доза может быть повышена. В идеальном случае, только больные, ответившие на кортикостероиды, могут продолжать их прием длительное время. После исчезновения или смягчения клинических симптомов назначается поддерживающая доза дексаметазона 2-4 мг в сутки. Важно поддерживать уровень доз по возможности наименьшим, так как потенциальными побочными эффектами являются инфекционные осложнения, гипергликемия, системные отеки, кушингоподобное состояние, диспепсия, увеличение веса, миопатия, остеопороз и различные неврологические симптомы (22).

Продолжительность жизни больных при использовании кортикостероидов увеличивается по сравнению с нелеченными пациентами в среднем на один месяц (22, 23).

Лучевая терапия при лечении метастазов в головной мозг применяется более 30- лет. Значительный вклад в определение эффективности лучевого лечения внесли работы Онкологической группы лучевой терапии (RTOG), проанализировавшие результаты 1812 больных, из которых у 1067 пациентов первичной локализацией был рак легкого. (24, 25). Сравнивая эффективность четырех различных схем облучения — 30 Гр в 2-3 недели и 40 Гр в 3-4 недели, авторы не обнаружили существенных различий ни в частоте уменьшения неврологической симптоматики, ни в сроках наступления улучшения и степени выраженности. Изучая выживаемость больных с метастазами в мозг, авторы выделили группы риска, которые определялись исходным состоянием пациентов по Карновскому (КС) и тяжестью неврологической симптоматики (НФК). Применение стероидной терапии совместно с лучевой терапией не оказало заметного влияния на среднюю продолжительность жизни, но у больных с тяжелыми неврологическими нарушениями (III — IV НФК) при их использовании отмечена лучшая переносимость лечения и более быстрое наступление улучшения. Наибольшее число публикаций, свидетельствующих о высокой эффективности облучения при метастатическом поражении головного мозга, представлено при МРЛ.

Высокая чувствительность МРЛ к ионизирующему излучению, а также накопленный опыт по снижению частоты поражения головного мозга в 2,5 — 4 раза при использовании «профилактического» облучения мозга (ПОМ), обусловили введение его во многие лечебные схемы (27, 28, 29). При проведении ПОМ многие авторы обычно применяют суммарные дозы 25-30Гр за 10 фракций, но имеются работы, в которых указано на необходимость подведения более высоких доз — до 40-45Гр (26).

В результате рандомизированных испытаний создалось мнение, что ПОМ уменьшало частоту метастазов в мозг, но не влияло на выживаемость, и увеличивало число больных с серьезными неврологическими изменениями, которые связывали с лучевым методом. В течение последних лет, роль и риск ПОМ были частично разъяснены двумя крупномасштабными рандомизированными испытаниями и одним мета анализом (27, 29, 30). Эти исследования позволили сделать следующие комментарии:

1) Частота метастазов в мозг без ПОМ увеличилась с увеличением времени наблюдения за больными и достигала 67%;

Читайте также:  Даниил федоренко заморозил мозг бабушки

2) ПОМ уменьшало частоту поражения мозга от 67 % до 40 % при наблюдении за больными 2 года;

3) За этот же срок не отмечено значительных неврологических повреждений от ПОМ, оцененных по РКТ или при неврологических исследованиях и наблюдении за больными;

4) Большинство больных имели неврологические нарушения перед началом ПОМ;

5) Пациенты с полной регрессией первичной опухоли и ПОМ имели увеличение выживаемости на 5,4 % при наблюдении 3 года. Улучшение выживаемости отмечено у больных, у которых метастазы в мозг были единственным местом прогрессирования (31).

Несмотря на положительную оценку роли ПОМ в настоящее время, ряд вопросов все еще остаются нерешенными: оптимальный выбор времени проведения ПОМ, суммарные дозы и возможные лучевые повреждения мозга через 5 лет. Данные мета-анализа и исследования (30, 31) позволили предложить более раннее начало ПОМ и в более высоких дозах, что повысило результативность лечения. Вопрос, касающийся суммарной дозы ПОМ, решается действующим Европейским исследованием.

Продолжаются поиски оптимальных режимов фракционирования и в лечении выявленных метастазов в головной мозг (25, 32, 33, 34, 35). Считается, что причинами недостаточной эффективности и рецидивов метастазов в большинстве случаев (50-75%) являются низкие суммарные дозы, используемые при облучении всего головного мозга.

В последние годы вопрос о совместном действии лекарственного и лучевого метода у больных МРЛ решается не только для первичной опухоли, но и относительно отдаленных метастазов, особенно внутримозговых.

Первые имеющиеся сведения об эффективности различных химиопрепаратов были зачастую противоречивы (36, 37). Применение эндоксана, фторафура и циклофосфана не показало у больных сколько-нибудь заметной регрессии неврологической симптоматики, однако использование винкристина, метотрексата, производных нитрозомочевины и препаратов платины способствовало достижению ремиссии у части больных (38, 39). К тому же такие препараты, как винбластин, 5-фторурацил, циклофосфан, блеомицин, цисплатин, митоксантрон и этопозид обнаруживались в метастатической опухолевой ткани в достаточно высокой концентрации, тогда как их содержание в окружающих нормальных тканях было минимальным. Этот факт позволил предположить, что опухоль каким-то образом позволяет «обходить» ГЭБ, возможно путем неоваскуляризации (Ushio с соавт., 1977). При изучении конкретных препаратов стало ясно, что чувствительность опухоли к препарату более важна, чем его способность проникать в ткани мозга. Исследованиями (38, 40) установлено, что внутримозговые метастазы не отличаются от других метастазов по чувствительности к полихимиотерапии, поэтому желательно определить наиболее эффективные схемы химиотерапии.

Postmus с соавт. (1995) вводили тенипозид в/в по 150 мг/м2, в 1, 3, 5 дни с интервалами 3 недели, 80 больным с метастазами МРЛ в головной мозг. Ответ со стороны метастазов оценивался по РКТ после 2,6 и 12 курсов XT. Улучшение получено у 26 из 80 (33%) больных с медианой продолжительности ответа 5,4 месяца для пациентов с полной регрессией и 4,2 месяца — с частичной. На результаты лечения влияло состояние больных по Карновскому и число курсов XT, которые проводились до появления метастазов в головной мозг. Смерть от токсичности XT отмечена у восьми пациентов, семь из которых прежде получали химиотерапию (41).

В настоящее время проходят клинические испытания ингибиторы топоизомеразы I (топотекан и иринотекан) и таксаны (Таксотер и Таксол). Приводятся сведения об активности топотекана при метастазах МРЛ в головной мозг (50, 51).

Glantz с соавт. (1999), изучали эффективность совместного применения облучения головного мозга (36 Гр за 12 сеансов) и паклитаксела (250 мг/м2 в неделю № 3) по сравнению с только лучевой терапией у 86 пациентов. Пациенты в I группе имели лучшую одногодичную выживаемость (9,6%), но и более высокую токсичность, в основном в виде периферической нейропатии (52).

В РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в настоящее время проведен анализ комплексного лечения 106 больных МРЛ с метастазами в головной мозг. Мужчин было 102, женщин — четыре, средний возраст больных составил 53,8 ± 0,83 года (медиана — 55 лет). Диагноз МРЛ верифицирован у всех больных, РКТ головного мозга при первичном обследовании проведено у 90 из 106 (84,9%) пациентов. Локализованная форма МРЛ установлена у 46 (43,4%), распространенная у 60 (56,6%) больных.

При лечении первичной опухоли применяли, как правило, химио- и лучевой методы в последовательном режиме. Лучевую терапию на область первичной опухоли и лимфатических узлов корня и средостения провели 71 из 106 (67%) пациенту. Разовые очаговые дозы (РОД) колебались от 2 до 4Гр, а суммарные очаговые дозы (СОД) на первичную опухоль в легком составили 26 — 70Гр (медиана — 48Гр). Лучевая терапия отдаленных метастазов использовалась у 32 из 48 (66,7%) больных. Чаще всего проводилось облучение различных отделов скелета — 38,5%, в 17% случаев — отдаленных лимфатических узлов. В 15,4% случаев лучевая терапия на область метастазов в надпочечники.

Таблица 2
Результаты исследований различных режимов химиотерапии при метастатическом поражении головного мозга у больных МРЛ

Метастазирование в головной мозг наблюдается часто, и метастазы составляют примерно одну треть от всех мозговых опухолей. Обычно они наблюдаются при карциноме молочной железы и бронха, а также при меланоме. Анализ результатов аутопсии для каждой из этих опухолей показывает, что метастазирование в мозг опережает постановку прижизненного диагноза.

Примерно у 60% больных с мелкоклеточным раком легкого в головном мозге при аутопсии обнаружены метастазы, а при меланоме они найдены у трех четвертей умерших больных. Другие опухоли также дают метастазы в головной мозг, хотя и менее часто.

Метастазы могут представлять собой одиночные или множественные опухоли, и часто одиночный метастаз трудно отличить от первичной опухоли мозга, особенно если локализация ее неизвестна.

Читайте также:  К чему снится во сне потерять сознание

Вторичные опухоли развиваются в коре, мозжечке, зрительном бугре и гипофизе. Отмечаются такие же характерные симптомы, как и при первичных опухолях: увеличение внутричерепного давления, фокальные неврологические расстройства и судороги. При проведении магнитно-резонансного исследования или КТ с контрастом диагноз обычно подтверждается. Хотя нередко наблюдается локальный отек, обычно он выражен меньше, чем в случаях высокозлокачественных первичных опухолей мозга.

Если у больного уже был обнаружен рак, например легкого, молочной железы, или меланома, то дальнейшее обследование обычно не проводится. Особенно это относится к случаям, когда первичная опухоль была диагносцирована в течение последних пяти лет. Впрочем, это не исключает возможности постановки альтернативного диагноза.

При обнаружении одиночных метастазов крайне важно провести дифференциальную диагностику с доброкачественной опухолью мозга, особенно с менингиомой, конечно, если опухоль локализована в том же участке мозга, где обычно развивается менингиома. При обнаружении множественных метастазов предварительный диагноз почти всегда оказывается правильным, хотя иногда за метастазы можно принять церебральные абсцессы.

Лечение метастазов опухоли в головной мозг

Снятие отека мозга. Пероральное назначение дексаметазона, обычно в высокой дозе (6 мг через каждые 6 ч, при необходимости внутривенно или внутримышечно), быстро снимает характерную симптоматику, которая развивается при увеличении внутричерепного давления. Реакция на дексаметазон указывает на присутствие мозговой опухоли, а также свидетельствует о возможной эффективности лучевой терапии. Эффект препарата проявляется быстро, и обычно в течение 1-2 недель дозу снижают.

Больным нельзя назначать дексаметазон на длительный период, поскольку стероиды всегда дают осложнения, особенно такие как проксимальная миопатия и лицевой отек. В общем, мы рекомендуем на протяжении 3-6 недель постепенно отменять назначение препарата, хотя иногда из-за слишком быстрой отмены у больных снова может наблюдаться возрастание внутричерепного давления с характерной симптоматикой. В этом случае можно опять увеличить дозу препарата. У одних больных реакция на отмену дексаметазона развивается быстрее, у других медленнее.

Некоторым больным дексаметазон противопоказан, если в анамнезе у них, например, кровоточивая язва пищеварительного тракта, тяжелая форма гипертонии или диабет. В этих случаях отек мозга снимается при внутривенном введении мочевины (1 г/кг в растворе глюкозы), маннита (2 г/кг в виде 20%-го раствора) или при пероральном приеме глицерина, наполовину разбавленного лимонадом. Большинство больных избегают последнюю процедуру, поскольку она быстро вызывает приступ диареи, однако глицерин эффективно снимает симптомы отека мозга.
В отдельных случаях, для увеличения эффекта, на очень короткий период можно увеличить ежедневную дозу десаметазона до 24 мг.

Лучевая терапия метастазов опухолей в головной мозг

Лучевая терапия показана большинству больных со вторичными опухолями мозга, хотя решение о назначении этой процедуры требует взвешенного подхода. К числу больных, для которых лучевая терапия может оказаться эффективной, относятся больные с радиочувствительными опухолями (особенно с мелкоклеточными бронхиальными раками, и, в меньшей степени с карциномой молочной железы).

К числу таких больных также относятся те, у которых отмечается хороший эффект дексаметазона и удовлетворительное общее состояние (особенно при отсутствии других отдаленных метастазов), а также больные с многочисленными очагами вторичной опухоли при невозможности их хирургического удаления.

Выбор дозы облучения и режима фракционирования остается предметом обсуждения. Последние исследования, проведенные в крупных клиниках, не выявили каких-либо преимуществ продолжительного режима фракционирования дозы, и облучение в общей дозе 12 Гр, назначаемой двумя последовательными ежедневными фрациями, оказалось столь же эффективным, как и более продолжительное облучение.

При двухдневном курсе лучевой терапии сокращается частота перевозок тяжелых больных, что высвобождает дополнительные транспортные ресурсы. Иногда при облучении больных с менее радиочувствительными опухолями (аденокарцинома, меланома и другие опухоли) необходимо увеличить дозу излучения. Это особенно относится к случаям одиночных метастазов, которые невозможно удалить хирургическим путем, в то время как техника лучевой терапии позволяет облучить небольшой объем ткани в высокой дозе.

Иногда хирург удаляет метастазы, принимая их за первичные опухоли мозга. При полном визуальном удалении опухоли и при отсутствии поражения других участков мозга обычно проводят последующую лучевую терапию. Хирургическое удаление метастазов облегчает состояние лишь у немногих больных.

Хирургический метод может быть показан больным молодого возраста при наличии у них одиночных метастазов и при отсутствии признаков обширного опухолевого процесса, больным, в течение длительного времени не проходившим лечения (часто это случаи рака молочной железы), а также при подозрении на радиоустойчивые метастазы (например, при аденокарциноме бронха или щитовидной железы). Для таких больных хирургический метод, вероятно, является предпочтительным.

Химиотерапия эффективна при мелкоклеточной карциноме бронха и герминативных опухолях яичка. Роль химиотерапии в лечении вторичных опухолей мозга пока не определена. Некоторые положения концепции гематоэнцефалического барьера могут быть пересмотрены, поскольку изменения в степени васкуляризации, наступающие после развития вторичной опухоли, приводят к его нарушению. Поэтому при лечении метастазов в мозге не обязательно вводить препараты интратекально.

Показатели общей выживаемости больных плохие, особенно если при первичном диагнозе установлен мелкоклеточный рак легкого или меланома. При других опухолях, например при раке молочной железы и аденокарциномах различной локализации, больные живут дольше, особенно если оказалось возможным удалить отдельные метастазы. Также несколько дольше живут больные, у которых вторичное поражение мозга является следствием позднего рецидива.

Читайте также:
Adblock
detector