Лимфома головного мозга при вич

При ВИЧ лимфома — одно из самых частых злокачественных процессов и развивается буквально в 200 раз чаще, чем в прочих популяциях взрослых. При носительстве вируса иммунодефицита появление клинических признаков лимфомы свидетельствует о переходе инфекционного заболевания в терминальную стадию, когда значительно снижается численность иммунных клеток. Среди всех больных СПИД, страдающих злокачественными новообразованиями, пятая часть приходится на пациентов с лимфопролиферативным процессом.

Какие лимфомы развиваются при ВИЧ

Лимфомы многообразны, их десятки, но при вторичном иммунном дефиците возникают только несколько разновидностей.

Как правило, из десяти ВИЧ-пациентов с лимфопролиферативным процессом диагностируется:

• крупноклеточная В-лимфома — у половины;
• лимфома Беркитта — у трети;
• первичная лимфома ЦНС — головного мозга — только одна;
• болеет высоко агрессивной плазмобластной лимфомой тоже один.

По российской статистике на одного больного лимфомой Ходжкина приходится 13 страдающих другими неходжкинскими вариантами, не столь благоприятными по прогнозу.

На фоне нормального иммунитета — без признаков дефицита лимфома Беркитта чаще развивается в детском возрасте, взрослых пациентов с таким вариантом очень немного. Так же очень нечасто в клинической практике встречается и первичное поражение головного мозга.

При СПИД и Т-клеточные лимфомы — большая редкость, хотя именно Т-клетки становятся местом внедрения и воспроизводства вируса иммунодефицита.

Чем отличается течение лимфом при СПИД

Замечено, что СПИД-лимфомы агрессивнее аналогичных процессов у не инфицированных, ярче их клинические проявления и больше вероятность рецидива после успешной терапии.

Особенность лимфопролиферативных злокачественных процессов при ВИЧ и в преимущественно нетипичной локализации, когда опухолью поражена не только лимфатическая система, но и другие органы. У большинства пациентов скорость замещения опухолью нормальных тканей так высока, что болезнь диагностируется уже в продвинутой стадии.

Чаще всего при СПИД-лимфоме поражается желудочно-кишечный тракт, легкие, печень. Поражение лимфоидного аппарата кишечника, слизистая оболочка которого изобилует фолликулами, у больного без дефицита манифестирует переход давнего злокачественного процесса в стадию лейкоза, у ВИЧ-инфицированных с этого симптома может начинаться заболевание.

Для не компрометированных ВИЧ онкогематологических пациентов совсем не характерно изначальное поражение костного мозга или выстилающих внутренние полости серозных оболочек — плевры, брюшины и перикарда, что довольно часто отмечается у инфицированных в дебюте болезни.

Как лечат лимфомы при ВИЧ

Тактику лечения злокачественной лимфомы определяет агрессивность процесса, который на раннем этапе может проявляться многообразием клинических симптомов с интоксикацией в виде высокой температуры, сильнейшей слабости и ночной потливости.

Все страдающие злокачественными новообразованиями ВИЧ-пациенты должны получать противовирусную терапию (ВААРТ), но у некоторых её приходится откладывать из-за необходимости спасения жизни, которой угрожает генерализованный злокачественный процесс, с помощью химиотерапии. Первый курс химиотерапии, как правило, оказывает позитивное действие, и тогда присоединяют ВААРТ.

Если состояние пациента и скорость прогрессии лимфопролиферативного заболевания позволяют, лечение начинается именно с ВААРТ, как минимум, двухнедельного курса до начала химиотерапии. Противовирусные препараты прописываются с перспективой пожизненного приёма.

При СПИД лимфомы лечатся также, как и у обычных пациентов, но не без особенностей. СПИД проявляется не только снижением иммунных клеток, но и развитием на этом фоне инфекций и воспалительных процессов, причиной которых становятся не патогенные для обычных людей микроорганизмы. Оппортунистические заболевания протекают тяжело, трудно лечатся и часто рецидивируют, что накладывает ограничения на схемы противоопухолевой терапии.

Какая химиотерапия проводится при СПИД-лимфоме

При злокачественных лимфомах рекомендуется проводить стандартную высокодозную химиотерапию с последующей пересадкой донорских стволовых клеток. Лучевая терапия не помощник химиотерапии, поскольку не повышает эффективность лечения ВИЧ-инфицированных.

Начать химиотерапию можно при наличии в миллилитре крови более двухсот CD4-лимфоцитов. Для применения в схемах химиотерапии ритуксимаба важно содержание CD4-лимфоцитов и отсутствие носительства хронического гепатита В.

Соблюдение стандартных доз цитостатиков и интервалов между инъекциями — залог успешности лечения. Недостаточность популяции клеток крови в процессе курсовой химиотерапии часто приводит к тяжёлой гематологической токсичности, поэтому невозможно обойтись без стимуляторов кроветворения и даже переливания компонентов крови.

Одному онкогематологу не справиться с таким объёмом медицинской помощи, с пациентом постоянно должен работать инфекционист и специалист по реабилитационным программам, диетолог и диагносты, вовремя выявляющие нежелательное и направляющие клинический вектор в правильную сторону.

Секция: Онкология

Аннотация. Представлены обобщенные результаты изучения влияния вируса иммунодефицита человека на развитие у больного оппортунистических лимфом, отличий в патогенезе и клинической картине. Проанализированы современные исследования, особо значимые открытия в области клинической онкологии и инфекционных болезней.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; лимфома; неходжкинские лимфомы; оппортунистические лимфомы; антиретровирусная терапия; онкология; инфекции; СПИД.

Введение. В ходе последних исследований учёные по всему миру пришли к выводу о влиянии вируса иммунодефицита человека на развитие у больного того или иного вида лимфомы. В случае возникно­вения данного заболевания у ВИЧ-инфицированной популяции было отмечено значительно более агрессивное течение болезни, чем в случае выявления патологии у ВИЧ-серонегативной популяции. Развитие заболевания происходит не под непосредственным влиянием вируса на организм, а в ходе угнетения противоопухолевого иммунитета, воздействия присоединяющихся оппортунистических инфекций, снижения реактивности всего организма в целом.

Типы лимфом. Согласно последним данным, по статистике у ВИЧ-инфицированных больных лимфома встречается в более чем 10% случаев, иногда болезнь протекает бессимптомно. Основные типы лимфом при ВИЧ:

· неходжкинские лимфомы, в том числе – низкой или высокой степени злокачественности;

· первичная лимфома ЦНС;

· не классифицируемые лимфомы;

· лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз);

Одними из наиболее часто диагностируемых лимфом у ВИЧ-инфицированных больных являются неходжкинские, которые в свою очередь подразделяются на судтипы и могут быть расположены по частоте встречаемости в следующем порядке:

1. В-клеточного происхождения (составляют 90% случаев);

2. Диффузные крупноклеточные (40-60%);

3. Беркитт-подобные (30-40%);

4. Первичная инфильтрация, полостные неходжкинские лимфомы (1-3%).

Патогенез. Как видно из диаграммы (Рисунок 1), основным фактором развития лимфомы при ВИЧ-инфекции является стимуляция В-клеточного компонента иммунитета на постоянном уровне как самим вирусом иммунодефицита человека, так и оппортунистическими инфекциями, которая непосредственно приводит к увеличению риска возникновения мутаций, приводящих к злокачественной трансформации клеток. Так же в развитии хронической стимуляции и пролиферации В-клеток определенное значение имеет нарушение регуляции синтеза цитокинов, в особенности – ИЛ-6 и ИЛ-10 (Рисунок 2).

Помимо хронической стимуляции, так же происходит нарушение апоптоза В‑клеток в результате разрушения дендритных клеток лимфатических узлов, что, в свою очередь, приводит к нарушению пролиферации В-клеток.

Немаловажное значение в развитии злокачественной опухоли лимфоидной ткани имеет либо активация протоонкогенов, либо угнетение генов опухолевой супрессии. Также данные процессы могут идти одновременно, что значительно ухудшает прогноз.

Клиническая картина. Различные авторы отмечают в своих работах явное агрессивное течение лимфом в сравнении с патогенезом данного заболевания у ВИЧ-серонегативной популяции, при этом заболевание развивается зачастую лишь на поздних стадиях инфекции и имеет свои отличительные особенности. Клинические же проявления обширны и многогранны, не имеют чёткой схемы развития. Приблизительно у 75-80% больных заболевание обнаруживается уже на IV стадии и имеет системные симптомы.

Основным симптомом, указывающим на развитие лимфомы, является увеличение лимфатических узлов, которые при этом будут безболезненными, неподвижными или малоподвижными и плотными.

Локализация очагов СПИД-ассоциированной лимфомы, согласно имеющимся данным [1] представлена в таблице 1.

Рисунок 1. Основные факторы развития лимфомы при ВИЧ‑инфекции

Рисунок 2. Схема патогенеза лимфом при ВИЧ-инфекции (Robert J. Biggar, Elaine S, 2006)

Таблица 1.

Локализация очагов СПИД-ассоциированной лимфомы

Первичная лимфома головного мозга – довольно редкое заболевание, вызванное поражением лимфоидной ткани в головном отделе центральной нервной системы. Патология известна также под другими названиями – ретикулосаркома, микро глиома, диффузная гистоцитарная лимфома.

фото: Лимфома головного мозга

Что это такое

Лимфомы головного мозга – опухоли неходжкинского В-клеточного типа, характеризующиеся высокой степенью злокачественности. Новообразования данного типа произрастает непосредственно из тканей мозга, мягких оболочек мозга (реже глазного яблока). В большинстве случаев первичная опухоль остаётся в пределах ЦНС, редко давая метастазы.

Как всякая онкологическая опухоль, лимфома развивается постепенно и на первых стадиях редко даёт выраженную специфическую симптоматику. По этой причине выявление лимфомы далеко не всегда происходит на том этапе, когда возможно эффективное и быстрое излечение заболевания.

Кроме того, наличие гематоэнцефалического барьера (физиологического барьера, обеспечивающего защиту мозга от токсинов и прочих патогенных факторов) препятствует полноценному использованию типичных для лимфом методов лечения. По этой причине терапия данного заболевания затруднена и часто имеет неблагоприятный прогноз.

Причины

Чаще всего лимфомы возникают у людей старше 50-60 лет с ослабленной иммунной системой.

Причинами ослабления иммунитета и развития лимфом могут следующими:

• пересадка органов (сердца, почек и печени);
• наличие вируса иммунодефицита;
• присутствие вируса Эпштейна-Барр и мононуклеоз, вызванный этим вирусом;
• воздействие высоких доз радиации;
• контакт с канцерогенными веществами;
• предрасположенность к хромосомным мутациям, переданная по наследству.

Лимфома головного мозга при ВИЧ является своего рода осложнением, вызванным сбоем в работе лимфатической системы. У таких больных лечение заболевания затруднено в виду ограниченной возможности применения сильных лекарств и часто чревато летальным исходом.

В последнее время во всём мире медиками отмечается тенденция к увеличению числа злокачественных заболеваний, связанных с поражениями лимфоидной ткани. Возможно причина – в ухудшении общей экологической обстановки в крупных городах, а также особенностях питания современного человека, употребляющего повышенное количество продуктов с химическими добавками – потенциальными канцерогенами.

Кроме того, увеличивается число ВИЧ-инфицированных пациентов, заболевших лимфомой головного мозга.

Симптомы лимфомы головного мозга

В случае лимфомы мозга неходжкинского типа новообразования могут происходить из лимфоидной ткани изначально нелимфоидных органов. Кроме того, заболевание может быть вторичным – в этом случае мозг вовлекается в процесс, начавшийся в другом месте организма. Вторичные раковые очаги (метастазы) представляют собой одиночные или множественные опухолевые узлы.

Встречаются также следующие формы лимфомы головного мозга:

• диффузная менингеальная инфильтрация (так называемая лептоменингеальная форма, затрагивающая в первую очередь, мозговые оболочки);
• глазная лимфома (орбитальная) – новообразование, поражающее стекловидное тело органа зрения или сетчатку;
• спинальная форма, затрагивающая не только головной, но и спинной мозг.

Клинические симптомы лимфомы головного мозга напоминают другие онкологические заболевания ЦНС.

В список проявлений входят:

• головные боли;
• сонливость;
• очаговую неврологическую симптоматику (особенности данной группы признаков зависят от локализации первичного очага и его размеров);
• эпилептические припадки;
• эмоциональные нарушения;
• невропатия;
• гидроцефалия (накопление избыточного количества ликвора в субарахноидальном пространстве и желудочках головного мозга);
• речевые нарушения;
• расстройства зрения;
• галлюцинации;
• потеря координации движений;
• слабость и онемение в руках.

На более поздних стадиях по мере прогрессирования злокачественного процесса и увеличения опухоли могут наблюдаться признаки изменения личности, неадекватность эмоциональных реакций, провалы в памяти. Данные расстройства особенно характерны для поражения лобных и височных долей.

Диагностика

При подозрении на первичную лимфому мозга назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ). Данный метод визуализации позволяет во всех подробностях изучить состояние мозга, оболочек и внутренних полостей внутри черепа. При необходимости (для проверки состояния сосудов) назначают томографию с контрастным веществом.

Уточнение диагноза может потребовать дополнительных исследований:

• люмбальная пункция и дальнейшее исследование ликвора на наличие специфических клеток (маркеров рака);
• стереотаксическая биопсия: образец ткани опухоли – биоптат – берется через небольшое отверстие в черепе, а затем исследуется в лаборатории (данный способ позволяет выявить степень злокачественности новообразования, стадию её развития и назначить адекватную терапию);
• трепанобиопсия – взятие образца способом полноценного вскрытия черепа;
• анализ крови.

При подозрении на вторичную природу лимфому головного мозга назначают дополнительные исследования организма – УЗИ, КТ, рентгенографию.

Иногда может понадобиться биопсия костного мозга (в случае, если первичный очаг находится в костном мозге). Такой вариант развития заболевания представлено инфильтрацией паренхимы мозга лейкоцитами.

Вторичные поражения мозга вызывают сходную симптоматику с преобладанием болевых симптомов. Больных преследует мучительная распирающая головная боль, тошнота и рвота, отёк зрительных нервов, ухудшение зрения, слуха.

В ряде клинических случаев вторичные поражения мозга вызывают внезапные кровоизлияния, ишемические инфаркты мозга. Субдуральные (эпидуральные и внутримозговые) гематомы нарушают деятельность мозга и приводят к прогрессирующей энцефалопатии.

Симптомы лимфомы селезенки описаны в этой статье.

Здесь можно узнать стоимость лечения лимфомы в Москве.

Лечение

На протяжении последних десятилетий радиотерапия головного мозга оставалась приоритетным направлением в терапии лимфом. Данная методика действительно достаточно эффективна, однако положительная динамика после воздействия радиацией имеет временный характер.

В качестве экспериментальных методик могут быть применены иммунная терапия и таргетная, правда, препаратов пролонгированного действия против лимфом ещё не создано.

Применяют также симптоматическую терапию – лечение сопутствующих расстройств:

• гипертензии;
• болевого синдрома;
• невропатии;
• гиперкальцемии.

Паллиативное лечение на последней стадии злокачественных мозговых лимфом предполагает купирование интенсивной болевой симптоматики наркотическими анальгетиками. Зачастую – это единственная помощь, которую могут оказать больным врачи. Хирургическое удаление лимфом головного мозга почти в 100% случаях невозможно, поскольку слишком велик риск нарушения нервной и психической деятельности пациента.

В прошлом попытки радикального лечения опухолей головного мозга предпринимались, и неоднократно, но в большинстве такая терапия заканчивалась повреждением глубинных структур мозга. Трудность заключается также в невозможности определить чёткие границы лимфом.

Видео: Об опухолях головного мозга

Прогноз

При возникновении лимфом головного мозга у больных СПИДом прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни пациентов не превышает нескольких месяцев. Первичные лимфомы у людей с нормальным иммунитетом, которые подвергаются воздействию лучевой терапии, могут останавливаться в росте и развитии на некоторое время, но этот срок не превышает 12-18 месяцев.

Применение комплексной терапии улучшает прогноз. Воздействие химиопрепаратов увеличивает продолжительность жизни больных на несколько лет. Однако полное излечение лимфомы головного мозга наблюдается крайне редко.