Миелограмма костного мозга как делают

МИЕЛОГРАММА (греч. myelos костный мозг + gramma черта, линия, изображение; син. клеточный состав костного мозга) — результаты количественного и качественного исследования пунктата костного мозга.

Изучение клеточного состава костного мозга вошло в клин, практику после того как в 1927 г. М. И. Аринкин предложил метод пункции грудины иглой Бира (см. Стернальная пункция). При аспирации костного мозга неизбежна примесь крови, что способствует приготовлению хороших мазков, однако значительного разбавления следует избегать, т. к. это нарушает соотношение между клеточными элементами костного мозга. Препараты окрашивают по Маю — Грюнвальду — Романовскому, при необходимости применяют цитохимические методы исследования (см.).

Изучение М. начинают с просмотра окрашенных препаратов при малом увеличении микроскопа для определения их качества (напр., установления степени разбавления костного мозга периферической кровью), выяснения, в какой мере костный мозг богат клеточными элементами, определения морфол, характеристики клеток и сохранности мегакариоцитарного аппарата, выявления скопления атипичных некостномозговых (напр., опухолевых) клеток и т. д. Затем определяют процентное соотношение различных видов костномозговых клеток. Для этого подсчитывают не менее 400— 500 клеток. Помимо собственно кроветворных клеток, в М. нек-рые авторы включают так наз. ретикулярные клетки, остеобласты, принимающие участие в костеобразовании, тучные клетки (см.), макрофаги (см.) и остеокласты. Содержание этих клеток в пунктате костного мозга обычно не превышает 0,1—0,2%; при подсчете М. их можно и не обнаружить.

Для оценки гемопоэза при подсчете М. пользуются несколькими индексами. Из них наиболее существенным является лейкоэритробластический индекс, к-рый отражает процентное соотношение клеточных элементов лейко- и эритробластического ростков; при нормальном кроветворении отношение лейкоциты/эритробласты, или Л/Э, составляет 4 (3)/1, по данным В. В. Соколова и И. А. Грибовой (1972) этот индекс равен 3,25 ± 0,16. Вычисляют также костномозговой индекс нейтрофильных гранулоцитов, индекс созревания клеток красного ряда и др. Для оценки реакций костного мозга можно пользоваться подсчетом так наз. парциальных М.— эритробластограммы, лейкограммы, мегакариоцитограммы (соотношение между более молодыми и более зрелыми клетками в эритро-, лейкобластическом и мегакариоцитарном рядах).

Изучение М. имеет большое значение в диагностике самых различных заболеваний. При острых лейкозах, миеломной болезни, болезни Гоше, метастазах рака в костный мозг, висцеральном лейшманиозе и др. в пунктате обнаруживают специфические элементы патол, процесса, напр, бласты, миеломные клетки, клетки Гоше, раковые клетки. При постановке диагноза учитывают функц, перестройку костного мозга и сопоставляют показатели М. и гемограммы (см.). М. имеет важное значение в диагностике различных анемических состояний. Между клеточным составом периферической крови и костного мозга существуют различные соотношения в зависимости от патогенеза анемии. При одних формах анемий костный мозг богат клеточными элементами (преимущественно эритроидного ростка), напр., при железодефицитной анемии (см.), железорефрактерной анемии (см.); кроме того, при железорефрактерной анемии выявляются в повышенном количестве сидеробласты; при других костный мозг беден, вплоть до полного опустошения (см. Гипопластическая анемия). Демонстративна картина кроветворения в красном костном мозге при пернициозной B12-дефицитной анемии (см. Пернициозная анемия); при выраженной гиперплазии эритроидного ростка происходит эритроцитопоэз по мегалобластическому типу; наряду с мегалобластами можно обнаружить гигантские клетки гранулоцитарного ряда — метамиелоциты и полисегментированные нейтрофильные гранулоциты, развитие к-рых также связано с дефицитом витамина B₁₂.

При гемолитических анемиях (см. Гемолитическая анемия) М. позволяет выявить выраженную гиперплазию эритроидного ростка; в этих случаях важная роль в постановке диагноза принадлежит данным клиники и гемограмм. Ценным является изучение М. при агранулоцитозе (см.): при иммунном агранулоцитозе почти полностью отсутствуют гранулоциты, содержание эритрокариоцитов и мегакариоцитов не изменено; при миелотоксическом агранулоцитозе костный мозг выглядит гипопластичным. Изучение мегакариоцитограммы позволяет проследить все стадии развития мегакариоцитарного ростка от мегакариобласта до тромбоцитов. В дифференциальной диагностике аутоиммунной формы болезни Верльгофа (см. Пурпура тромбоцитопеническая) с помощью мегакариоцитограммы обнаруживается в костном мозге большое количество молодых и функционально-недеятельных форм мегакариоцитов.

Таблица. Клеточный состав костного мозга здоровых взрослых людей, в % (по данным И. А. Грибовой, 1979)

На основании общеклинического анализа крови сложно дать оценку состояния гемопоэза. Более полное представление дает изучение костного мозга (цитологическое, цитохимическое и др.).

Цитологический анализ костного мозга играет большую роль в диагностике заболеваний кроветворной системы. Подсчет миелограммы дает представление о характере эритропоэза (нормобластический или мегалобластический), позволяет обнаружить клетки, характерные для различных заболеваний системы крови (множественной миеломы, острых лейкозов, хронического миелолейкоза, хронического лимфолейкоза, лейкемизированных неходжкинских лимфом, болезни Гоше, Ниманна-Пика, метастазов рака в костном мозге и др.).

Данные миелограммы необходимы для проведения дифференциального диагноза с лейкемоидными реакциями. Сопоставление данных костномозгового кроветворения с картиной периферической крови и клинической симптоматикой позволяет уточнить причину анемии.

Имеются абсолютные и относительные показания к стернальной пункции.
Абсолютные показания: все анемии (кроме типичной железодефицитной), различные цитопении (одноростковая, двуростковая, панцитопения), острые лейкозы, хронические лейкозы в начальной стадии (для подтверждения диагноза и исключения лейкемоидных реакций), выраженное изолированное увеличение СОЭ (для исключения множественной миеломы и макроглобулинемии Вальденстрема), подозрение на метастазы злокачественной опухоли в костном мозге.
Относительные показания: железодефицитные анемии, хронические лейкозы в развернутой стадии.

Аспирационная биопсия костного мозга является технически простым, безопасным и легкодоступным методом. Наиболее часто используется стернальная пункция, предложенная в 1927 г. М. И. Аринкиным и впервые выполненная на кафедре факультетской терапии Военно-медицинской академии. При необходимости можно пунктировать гребень или бугристость подвздошной кости, у детей — пяточную кость. Пункция грудины выполняется иглой И. А. Кассирского с предохранительным щитком. После взятия аспирата костного мозга производят подсчет количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов, готовят мазки для подсчета миелограммы.

Нормальная миелограмма

Показатели миелограммы	Среднее значение (%)	Пределы колебаний (%)
Ретикулярные клетки	0,9	0,1-1,6
Недифференцированные бласты	0,6	0,1-1,1
Миелобласты	1,0	0,2-1,7
Промиелоциты	2,5	1,0-4,1
Миелоциты нейтрофильные	9,6	7,0-12,2
Метамиелоциты нейтрофильные	11,5	8,0-15,0
Палочкоядерные нейтрофилы	18,2	12,8-23,7
Сегментоядерные нейтрофилы	18,6	13,1-24,1
Всего клеток нейтрофильного ряда	60,8	52,7-68,9
Миелоциты эозинофильные	0,1	0,0-0,2
Метамиелоциты эозинофильные	0,2	0,1-0,4
Эозинофилы	2,8	0,4-5,2
Всего клеток эозинофилъного ряда	3,2	0,5-5,8
Миелоциты базофильные	0,1	0-0,3
Базофилы	0,1	0-0,3
Всего клеток базофильного ряда	0,2	0-0,5
Лимфобласты	0,1	0-0,2
Пролимфоциты	0,1	0-0,2
Лимфоциты	8,8	4,3-13,3
Всего клеток лимфоидного ряда	9,0	4,3-13,7
Монобласты	0,1	0-0,2
Моноциты	1,9	0,7-3,1
Плазмобласты	0,1	0-0,2
Проплазмоциты	0,1	0,1-0,2
Плазматические клетки	0,9	0,1-1,8
Эритробласты	0,6	0,2-1,1
Нормобласты базофильные	3,6	1,4-5,8
Нормобласты полихроматофильные	12,9	8,9-16,9
Нормобласты оксифильные	3,2	0,8-5,6
Всего клеток эритроидного ряда	20,5	14,5-26,5
Мегакариоциты	0,4	0,2-0,6

Миелокариоциты миелограммы. У здоровых людей количество миелокариоцитов (всех ядросодержащих клеток костного мозга) в камере Горяева составляет 50-250•10 9 /л.

Мегакариоциты миелограммы. Нормальное количество мегакариоцитов в камере Фукса-Розенталя составляет 0,05-0,1•10 6 /л. Необходимо также определять количество мегакариоцитов в окрашенных мазках в 250 полях зрения под малым увеличением и при подсчете миелограммы в процентах.

Следует помнить, что снижение уровня миелокариоцитов и мегакариоцитов в миелограмме отмечается также при разведении аспирата периферической кровью (технические погрешности при выполнении стернальной пункции).

Ретикулоциты миелограммы. Нормальное количество ретикулоцитов в костном мозге составляет 20-30%о. Увеличение их числа наблюдается при гемолитических и постгеморрагических анемиях.

Морфологический анализ клеток костного мозга (подсчет миелограммы) производят на 500 клеток костного мозга, после чего вычисляют процентное содержание каждого вида клеток.

При анализе миелограммы необходимо оценить клеточность костного мозга (нормо-, гипо- или гиперклеточный), дать качественную характеристику всех клеточных рядов с определением индексов созревания, лейкоэритробластического соотношения, характера эритропоэза (нормобластический, мегалобластический или с мегалобластоидными чертами) и количества митозов. Отдельно следует оценить мегакариоцитопоэз (количество и функция мегакариоцитов).

Костномозговой индекс созревания нейтрофилов определяется по формуле: (промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты)/ (палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы)
В норме костномозговой индекс созревания нейтрофилов равен 0,6-0,8.

Индекс созревания эритроидных клеток определяется по формуле: (полихроматофильные + оксифильные нормоциты)/(эритробласты + базофильные + полихроматофильные + оксифильные нормоциты)
В норме индекс созревания эритроидных клеток равен 0,8-0,9.

Уменьшение индекса свидетельствует о задержке гемоглобинизации и/или преобладании молодых базофильных нормоцитов, дает возможность ориентировочно оценить запасы и обмен железа в организме.

Лейкоэритробластическое соотношение определяется по формуле: (гранулоциты): (ядросодержащие клетки эритроидного ряда) и в норме составляет 3-4:1.

Количество митозов в норме составляет 3,5 на 1000 для клеток гранулоцитарного ряда и 5 на 1000 — для клеток эритроидного ряда.

Заключение по миелограмме не должно быть категоричным, поскольку для постановки диагноза необходимо учитывать клинические данные и показатели периферической крови.

Для более полной характеристики гемопоэза, особенно мегакариоцитопоэза, в ряде случаев требуется гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии.

При железодефицитных и сидеробластных анемиях важно определять количество сидероцитов и сидеробластов — эритроцитов и эритробластов, содержащих в цитоплазме железо в виде гемосидерина и ферритина (зернышки синего цвета при окраске по Перлсу диаметром 0,2-1,5 мкм). У здоровых людей в периферической крови содержится 1,1-3,0% (в среднем 1,6%) сидероцитов. Содержание сидеробластов в костном мозге составляет 15-40% от всех клеток эритроидного ряда; количество гранул в них обычно 1-2 (не более 4).

Клиническое значение. При хронических железодефицитных анемиях отмечается снижение количества сидероцитов и сидеробластов в костном мозге, гранулы железа в них практически выявить не удается.

Увеличение количества сидеробластов с большим количеством гранул железа в каждом из них, появление кольцевых форм сидеробластов наблюдается при наследственных и приобретенных сидеробластных анемиях (интоксикация свинцом, один из вариантов миелодиспластического синдрома — рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами).

Наряду с исследованием крови и костного мозга для диагностики специфических поражений и осложнений проводимой терапии в ряде случаев необходим анализ биологических жидкостей (мочи, кала, мокроты, экссудатов, ликвора).

Миелограмма даёт представление о процессах, происходящих в костном мозге, и позволяет делать выводы о состоянии миелоидной (кроветворной) ткани. Полученная информация имеет важное диагностическое значение, так как используется для выявления целого ряда заболеваний.

Что такое миелограмма

Это результат специального исследования — миелографии, оформленный в виде таблицы, отражающей итоги прижизненного исследования тканей и клеток костного мозга.

Различают исследования, забор материала для которых производится в области позвоночного столба или других костей скелета.

Диагностическая процедура на элементе позвоночного мозга отличается от той, что проводится на биоматериале, взятом из других костей. Она даёт возможность не только получить образец для анализа, но и визуализировать спинной мозг, а если говорить точнее, окружающее его пространство.

Это возможно благодаря контрастной рентгенографии позвонков, которая выполняется после введения красящего состава в субарахноидальное пространство. Применяемое вещество плотнее, чем ликвор (спинномозговая жидкость), поэтому обволакивая внутреннее содержимое позвоночника, оно даёт детальную информацию о конфигурации спинного мозга и окружающей его зоны.

Помимо рентгенографии, миелографическое обследование с применением красящего вещества может проводиться при помощи КТ и МРТ.

Такими способами выявляют:

• поражения спинномозговых оболочек воспалительной или травматической природы;
• повреждения нервных структур;
• межпозвонковые грыжи;
• новообразования в области задней черепной ямки.

Кроме перечисленного, миелография позвоночника является частью комплексной диагностики неврологических болезней, при которых происходит онемение и ослабление мускулатуры ног.

Далее речь пойдёт о варианте, предполагающем забор материала из других структур скелета. Данные, полученные в ходе изучения пунктата, в этом случае, как и в предыдущем, показывают объём в образце всех видов клеток, входящих в состав костного мозга. Манипуляция получения пунктата называется ещё биопсией мозга кости, а также стернальной пункцией, и является стандартной диагностической процедурой.

При постановке окончательного диагноза данные миелограммы в обязательном порядке сопоставляются с итогами развёрнутого анализа крови, взятой из периферических сосудов.

Когда назначают исследование и каковы противопоказания

На миелографию чаще всего направляют пациентов с анемиями от средней степени тяжести, а также при симптомах, дающих основания предполагать наличие опухолей в органах кроветворения.

Так в список показаний входят:

• все виды малокровия (в том числе железодефицитная анемия);
• лейкозы;
• цитопении;
• повышенная скорость оседания эритроцитов невыясненной этиологии;
• риск метастазирования в костный мозг у страдающих раковыми опухолями;
• другие состояния.

Стернальная пункция противопоказана при:

• тяжелых болезнях сердца, почек и печени;
• беременности;
• вирусных, грибковых и бактериальных процессах в острой стадии;
• неспособности больного находитmся в неподвижном состоянии из-за тиков и других проблем с ЦНС. В отдельных случаях эту проблему удаётся решить медикаментозно;
• кожных воспалениях и нагноениях в области предполагаемого прокола:
• аллергии на применяемые анестетики при невозможности подобрать другой препарат.

Помимо перечисленных случаев существуют патологии, при которых вопрос целесообразности исследования рассматривается особо. К таким относят бронхиальную астму, сахарный диабет, а также болезни костей и суставов.

Подготовка к анализу

Чтобы миелограмма была достоверной и максимально информативной, необходимо выполнить несколько правил:

• перед направлением на пункцию пройти общее исследование крови (сделать ОАК), а также сдать тест на её свёртываемость (коагулограмму);
• за двое суток накануне не принимать следующие препараты:

Группа	Наименование
Антипсихотики	Аминазин, фенотиазин, галоперидол
Антидепрессанты	Сертралин, амитриптилин, кломипрамин
Антикоагулянты	Гепарин, варфарин
Противосудорожные	Фенитоин
Лекарства для терапии сахарного диабета	Метформин, глибенкламид

• за несколько часов до процедуры не есть и не пить. Если визит в клинику назначен на послеобеденное время, предшествующий приём пищи должен быть не позднее 8–9 часов утра;
• перед визитом в клинику максимально освободить кишечник, а непосредственно перед заходом на процедуру — мочевой пузырь;
• подготовить тело в месте будущего прокола — оно должна быть чистым и свободным от волос;
• при склонности к аллергиям, в том числе на обезболивающие лекарства, заранее уведомить о проблеме врача.

В день пункции не разрешаются другие инвазивные (связанные с проникновением в организм через естественные барьеры — кожный и слизистый эпителий) вмешательства и процедуры. При сильном волнении разрешается принять лёгкие успокаивающие средства за 30 мин. до манипуляции, но об этом следует непременно сообщить врачу.

Важно знать, что стернальная пункция проходит с применением анестетиков, поэтому, несмотря на некоторый дискомфорт, она считается вполне терпимой процедурой.

Манипуляция забора биоматериала из конечностей и элементов подвздошной кости происходит следующим образом:

• пациент ложится на кушетку лицом вверх (если задействован позвоночник, то вниз);
• врач обрабатывает антисептиком поверхность кожи в зоне, где планируется прокол;
• выполняется обезболивающая инъекция — подкожно, а также в надкостницу;
• забор пунктата производится специальной иглой, на которой имеется диск, ограничивающий глубину прокола;
• в шприц набирается около 0,3 мл образца мозга, затем иглу извлекают, повреждённый участок кожи протирают антисептиком с последующим наложением стерильной повязки.

Если врач назначил забор образца именно из гребня подвздошной кости, для получения образца используют особый хирургический инструмент. Миелограмма обычно уже готова в тот же день спустя 4 часа.

Какие биоматериалы берут

Для мелографического анализа берут костный мозг. Образец, помимо позвоночника, получают из:

• грудинной кости (стернальная пункция);
• подвздошной кости (трепанобиопсия);
• пяточной, а также большеберцовой и бедренной костей.

Первые два варианта применяются чаще остальных. Метод трепанобиопсии удобен, когда важно взять большой объём пунктата для анализа. Забор материала из пяточной и иных костей нижних конечностей практикуют больше у маленьких детей.

Каковы последствия процедуры для детей и взрослых

Среди вероятных осложнений миелографии:

• прокол грудины, который случается у младенцев, а также у взрослых пациентов, принимающих кортикостероиды. У малышей риск сквозного повреждения кости обусловлен недостаточной твёрдостью костей скелета. У взрослых — тем, что под воздействием определённых препаратов, в т. ч. кортикостероидов, возникает остеопороз, уменьшающий плотность костной ткани;
• кровотечения из-за повышенной кровоточивости мягкого эпителия;
• инфицирование области прокола.

Присоединение патогенной микрофлоры происходит, как правило, при неправильном уходе за областью вмешательства уже дома, так как в условиях стерильной операционной, где используется одноразовый инструмент, вероятность заражения близка к нулю.

Нормы и расшифровка результатов

Ниже приводится таблица миелографических показателей, которые считаются нормальными для детей разного возраста, а также взрослых.

Что говорит показатель ниже нормы

Цифры ниже допустимых (референсных) значений в бланке с результатами миелографии указывают на проблемы со здоровьем.

Что говорит показатель выше нормы

Данные миелограммы, выходящие за пределы допустимых верхних значений, также являются признаками патологических состояний.

Важно знать, что для постановки окончательного диагноза недостаточно анализа образца костного мозга. Потребуются и другие исследования, в том числе, крови. Только после изучения всех результатов комплексной диагностики врач делает выводы относительно вероятной патологии и назначает лечение.

Где обычно сдаётся анализ

Процедуру пункции для миелографии не выполняют в обычных поликлиниках. Пациентов направляют в стационары либо специализированные (государственные и частные) лечебные и диагностические учреждения.

За расшифровкой миелограммы следует обратиться к врачу, назначившему исследование — терапевту, гематологу, неврологу или другому специалисту.

Миелограмма отражает результаты анализа, который не входит в список привычных диагностических процедур. Его назначают в исключительных случаях, когда ожидаемая информация крайне важна. Это значит, что не стоит отказываться от исследования, когда врач счёл его необходимым.