Нейропатия глазодвигательного нерва

Медицинский эксперт статьи

Топическая диагностика поражения глазодвигательного нерва возможна на следующих пяти уровнях:

1. Ядерный комплекс глазодвигательного нерва и его корешок в стволе головного мозга.
2. Ствол нерва в субарахноидальном пространстве.
3. Кавернозный синус.
4. Верхняя глазничная щель.
5. Глазница.

Одностороннее поражение на уровне ядерного комплекса или корешка III нерва в стволе головного мозга

Ипсилатерально — полный паралич III нерва

Контралатерально — птоз и парез m. rectus superior

Поражение всего ядра III нерва
Поражение отдельного ядра ядерного комплекса	Изолированный паралич какой-либо мышцы (например, m. rectus inferior)
Изолированное поражение ядра для m. levator	Изолированный двухсторонний птоз
Парамедианное поражение мезенцефалона	Плюс-минус синдром (ипсилатеральный птоз и контралатеральная ретракция века
Изолированное поражение корешка III нерва	Изолированный парциальный или полный паралич III нерва с (или без) вовлечением зрачковой иннервации
Поражение корешка III нерва, красного ядра и верхней ножки мозжечка	Ипсилатеральный паралич III нерва с контралатеральной атаксией и тремором (синдром Клода-Claude)
Поражение корешка III нерва и проводников в ножках мозга	Ипсилатеральный паралич III нерва и контралатеральныи гемипарез (синдром Вебера-Weber)
Поражение корешка III нерва красного ядра, черной субстанции и субталамической области	Ипсилатеральный паралич III нерва нерва и контралатеральные хореиформные движения (синдром Бенедикта — strongenedikt)

Поражение ствола III нерва в субарахноидальном пространстве

Наблюдается полный паралич мышц, иннервируемых III нервом с (или без) вовлечением других краниальных нервов; движения глазного яблока вверх и вниз невозможны.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Поражение III нерва в кавернозном синусе

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом (с болью или без боли), с (или без) сочетанным поражением IV, VI нервов (офтальмоплегия) и I ветви V нерва с синдромом Горнера на той же стороне.

Поражение III нерва в верхней глазничной щели

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом с (или без) вовлечением IV, VI и первой ветви V нервов, часто — экзофтальм.

Поражение III нерва в орбите

Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом. Если вовлекается зрительный нерв, развивается снижение остроты зрения. Возможен экзофтальм, хемоз.

Возможные причины поражения III нерва

Заболевания, симулирующие поражение III нерва: тиреотоксикоз, миастения, межъядерная офтальмоплегия, содружественное косоглазие, прогрессирующая наружная офтальмоплегия.

Симптомы поражения левого III черепного нерва

• Слабость леватора проявляется полным птозом, вследствие которого диплопия часто отсутствует.
• Не встречающая противодействия латеральная прямая мышца отводит глаз в первичную позицию.
• Интактная верхняя косая мышца является причиной инторсии глаза в покое, усиливающейся при попытке взгляда вниз.
• Нормальное отведение, т.к. наружная прямая мышца интактна.
• Слабость внутренней прямой мышцы ограничивает приведение.
• Слабость верхней прямой и нижней косой мышц ограничивает поднятие.
• Слабость нижней прямой мышцы ограничивает опускание.
• Поражение парасимпатических волокон является причиной расширения зрачка с нарушением аккомодации.

Аберрантная регенерация может быть осложнением аневризмы и острого травматического, но не сосудистого поражения III ЧН. Это объясняется тем, что зндоневральная оболочка, которая может быть повреждена при травматических и компрессионных поражениях, остается интактной при сосудистой патологии. Причудливые нарушения подвижности глаз, такие как поднятие верхнего века при попытке приведения или опускания глаза (феномен псевдо-Gracie), связаны с неправильным ростом аксонов, реи н нервирующих несоответствующие мышцы. Возможны зрачковые нарушения.

Причины изолированного поражения III пары черепных нервов

1. Идиопатическое поражение: причина неизвестна в 25% случаев.
2. Сосудистые заболевания, такие как гипертензия и диабет, являются самой частой причиной поражения III пары черепных нервов без зрачковых нарушений, поэтому всем пациентам нужно проводить измерение кровяного давления, уровня глюкозы крови и анализ мочи. В большинстве случаев спонтанное восстановление происходит в течение 6 мес. Диабетическое поражение III пары черепных нервов часто сопровождается периорбитальными болями и иногда бывает первым проявлением диабета, поэтому наличие болей не помогает дифференцировать аневризматическое и диабетическое поражения III пары черепных нервов.
3. Травма, прямая и вторичная к субдуральной гематоме с вклинением крючка, является частой причиной. Однако поражение III пары черепных нервов после незначительной травмы головы, не сопровождавшейся потерей сознания, должно насторожить врача в отношении возможного наличия базальной внутричерепной опухоли, вызывающей натяжение нервного ствола.
4. Аневризма задней соединительной артерии у ее соединения с внутренней сонной — очень важная причина изолированного болезненного поражения III пары черепных нервов со зрачковыми нарушениями.
5. Другие нечасто встречающиеся причины: опухоли, сифилис и васкулит при коллагенозах.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лечение поражения III пары черепных нервов

Нехирургическое лечение включает использование призм Fresnel, если угол отклонения маленький, одностороннюю окклюзию для устранения диплопии (если птоз частичный или уменьшается) и инъекции токсина CI. boiulinum в интактиую латеральную прямую мышцу для предотвращения ее контрактуры до уменьшения или стабилизации девиации.

Хирургическое лечение, как и при поражении других глазодвигательных нервов, должно рассматриваться только после прекращения спонтанного улучшения, обычно не ранее 6 мес после начала заболевания.

Глазодвигательный аппарат – комплекс глазных мышц, обеспечивающий правильное движение глазного яблока и поддерживающий бинокулярное зрение. Патологии глазодвигательного нерва приводят к множественным заболеваниям. К каким – читайте в статье.

Причины поражения глазодвигательного нерва

1. Местные причины – к ним относят разнообразные изменения в мышцах и нервах, поражения центров нервов, отвечающих за движение глаза.
2. Центральные причины: работа глазодвигательного нерва может быть нарушена в связи с аномалиями развития головного мозга, а также из-за развития в организме опухолевых процессов, при нарушениях сосудов и наличии воспалений. Кроме этого заболевания глаза могут быть следствием травмирования проводящих путей.

Рассмотрим каждое из заболеваний, распространяющих свое действие на глазодвигательный нерв, лечение их и меры профилактики.

Гетерофория

Гетерофория, или скрытое косоглазие, доставляет массу неудобств. Так, при работе с текстами либо предметами на близком расстоянии возникает утомление глаз, а в некоторых случаях – двоение. Поправить недуг возможно лишь путем постоянного ношения призматических стекол (не более 2-3°). Главный принцип изготовления очков при гетерофории – основание призмы должно быть направлено в противоположную сторону от пораженного заболеванием глаза. Например, если у пациента наблюдается отклонение глаза кнаружи, то врач выписывает рецепт на очки с призмами, расположенными кнутри.

А что в случае, если помимо рассматриваемой патологии у больного наблюдается и миопия, и геперметропия? Какой бы сложной ни казалась ситуация при данных сопутствующих заболеваниях, устранить гетерофорию возможно путем децентрирования корригирующих стекол. Благодаря уменьшению либо увеличению интервала между зрачками оптические стекла приобретают действие призмы и болезнь сходит на нет.

Большие степени гетерофории исправляются путем оперативного вмешательства.

Офтальмоплегия

Второе название заболевания – паралич мышц глаза. Основная причина развития офтальмоплегии – невропатия глазодвигательного нерва. Кроме того, к болезни могут привести и опухоли мозга, менингит, заболевания нервной системы.

По степени проявления различают полный и частичный паралич глазодвигательного нерва. Обе формы офтальмоплегии затрагивают и наружные (при этом наблюдается неподвижное глазное яблоко с сохранением реакции зрачка на раздражение светом), и внутренние глазные мышцы (зрачок на свет не реагирует, а глазное яблоко остается подвижным).

Нейропатия глазодвигательного нерва лечится устранением причины, ее вызвавшей. Применение витаминов Е и В, а также употребление препаратов «Дибазол» и «Прозерин» эффективно для лечения первичной формы болезни.

Амблиопия

Диагноз амблиопия ставится пациентам в случае, если у них один глаз частично либо полностью утратил зрительную функцию. Зарождается заболевание тогда, когда мозг не в состоянии складывать в одно изображение картины, приходящие от правого и левого глаз (часто бывает при косоглазии). За счет этого одна информация подавляет другую (отсутствие бинокулярного зрения).

Нистагм

Под заболеванием подразумеваются неконтролируемые движения глаз. Различают несколько форм нистагма:

• Горизонтальный.
• Вертикальный.
• Диагональный.
• Вращательный.

Причина патологии кроется в различных заболеваниях головного мозга, а именно его областей, отвечающих за координацию. Несколько реже нистагм вызывается из-за нарушений в работе вестибулярного аппарата, а также при отравлениях наркотическими веществами и лекарствами.

Как и большинство патологий, связанных с нарушением глазодвигательного нерва, лечение заключается в устранении основного заболевания, на фоне которого и возник беспокоящий недуг. Несколько улучшить состояние пациента могут витамины и спазмолитики.

Спазм аккомодации

Четко различать предметы на расстоянии человек может благодаря аккомодации, осуществляемой при согласовании хрусталика, ресничной мышцы и ресничной связки. Спазму характерно появление стойкого напряжения аккомодации даже в тех случаях, когда в ней нет необходимости.

Список причин заболевания широк:

• Недостаточная освещенность рабочего пространства.
• Излишние нагрузки на зрение.
• Малая продолжительность ночного сна, редкое пребывание на свежем воздухе, отсутствие спортивных нагрузок.
• Неудачное оборудование рабочего места: высота стола для письма и стула не соответствует росту человека.
• Несоблюдение оптимального (в 30-35 см) расстояния до книги при чтении.
• Плохое кровоснабжение в шее.
• Слабость мышц шеи и спины.
• Нерациональное питание.
• Гиповитаминоз.

• Частая головная боль.
• Покраснение глаз.
• Резь и жжение в глазах.
• Двоение в глазах.
• Расплывание изображения на большом расстоянии и снижение четкости картинки вблизи.

Для лечения заболевания применяются расширяющие зрачок капли, а также рекомендуется выполнение особого комплекса упражнений для глаз. При отсутствии эффекта от вышеуказанного лечения применяются и стимуляции аккомодации с помощью лазера, магнита и электричества.

Близорукость

Или иными словами, миопия – плохое различение предметов на удалении за счет попадания изображения перед сетчаткой (а не на нее). Картина при этом становится нечеткой и размытой.

• Ношение линз или очков.
• Имплантация линз.
• Лазерная коррекция.
• Операция по замене хрусталика.
• Пластика роговицы.
• Радиальная кератотомия.

При отсутствии лечения миопия прогрессирует быстрыми темпами, в результате чего увеличивается риск значительной потери зрения.

Дальнозоркость

Обратное миопии явление – неразличение предметов на близком расстоянии от смотрящего. Изображение фокусируется за сетчаткой, в результате чего глаз видит нечеткую картинку. Возрастная дальнозоркость – один из видов патологии.

• Укорочение глазного яблока.
• Слабая преломляющая способность оптической среды глаза.

Корректируется проявление дальнозоркости лазерной хирургией, а также постоянным ношением линз и очков.

Астигматизм

Искажение изображения по вертикали и горизонтали. Причинами недуга становятся нарушение сферичности роговицы, а также изменение формы хрусталика глаза.

Для коррекции астигматизма рекомендуется ношение очков со специальными стеклами цилиндрической формы. Хирургическое вмешательство также возможно.

Оставление астигматизма без терапии неизбежно ведет к снижению зрения и косоглазию, а также к головным болям и рези в глазах.

Астенопия

Чувство утомления, появляющееся при длительной зрительной нагрузке. Астенопию провоцирует ношение неправильно подобранных очков и линз.

• Жжение и боль.
• Слезотечение.
• Усталость.
• Головная боль.

Лечение как таковое при астенопии не назначается, однако имеются меры профилактики. К ним относятся массаж глаз, выполнение комплекса упражнений в перерывах в работе, а также использование качественной техники на рабочем месте.

Глазодвигательный нерв относится к группе смешанных нервов. Он состоит из двигательных и парасимпатических волокон. Именно за счет глазодвигательного нерва осуществляется поднятие, опускание, поворот и другие движения глазного яблока. Но роль его намного более важна и заключается не только в этом. Этот являющийся необходимой функциональной составляющей для нормальной работы зрительного анализатора нерв также обеспечивает нормальные движения века и реакцию зрачка на свет.

Поражение глазодвигательного нерва: симптомы, основные проявления

Стоит отметить, что изолированное нарушение данного нерва встречается очень редко. Вот основные симптомы:

• обездвиженность мышцы верхнего века и, как следствие, его частичное или полное опущение;
• отсутствие сопротивления для верхней косой и нижней прямой мышцы, вследствие чего могут диагностировать расходящееся косоглазие;
• обездвиженность внутренней прямой мышцы и, как следствие, возникновение феномена двоения (диплопия);
• отсутствие реакции зрачка на свет;
• нарушение иннервации внутренней мышцы и, как результат, неспособность глаза приспосабливаться к находящимся на разном расстоянии от него предметам;
• отсутствие сокращения прямых мышц обоих глаз, из-за чего становится невозможным повернуть глазные яблоки внутрь;
• выпячивание глаз из-за потери тонуса внешних мышц, это подтверждает, что произошло поражение глазодвигательного нерва.

Чаще всего все перечисленные симптомы сочетаются с сопутствующими проявлениями, которые вызывают нарушения функционирования содружественных нервных волокон, находящихся рядом групп мышц и органов.

Особенности диагностирования

Если поражены все волокна глазодвигательного нерва, то проявление этого настолько очевидно, что никаких сомнений определение диагноза не вызывает. В первую очередь это птоз (опущение верхнего века), расширение зрачка, отклонение глазного яблока наружу и вниз.

Однако очень часто встречаются разнообразные сочетания птоза и расширения зрачка, а также любых других нарушений, вызванных парезом мышц. В таких случаях речь может идти как о первичной стадии поражения волокон глазодвигательного нерва, так и о других возможных нарушениях сопутствующих органов. Поставить своевременный и точный диагноз в таких случаях намного сложнее.

Причины поражения, роль своевременной диагностики и лечения

Основными причинами поражения глазодвигательного нерва считаются:

• травмы;
• нейроинфекционные заболевания;
• опухоли головного мозга различной этиологии;
• пневризма сосудов головного мозга;
• сахарный диабет;
• инсульт.

Однако чаще всего причины частичного или полного поражения ядер или волокон глазодвигательного нерва остаются лишь предположением. Точно их установить невозможно. Человеческий организм – очень сложная система, причем до конца не изученная, но абсолютно точно известно, что нарушение работы одной его составляющей по цепочке передает это другим органам, нервам и мышцам.

Так например, невропатия глазодвигательного нерва в изолированном виде встречается очень редко и чаще всего бывает сопутствующим проявлением хронических или врожденных заболеваний, а также являться результатом черепно-мозговых травм и опухолей. При надлежащем и своевременном лечении данное заболевание может пройти без осложнений и последствий.

Если же подозревается нейропатия глазодвигательного нерва, обязательно нужно сдавать целый курс анализов, в том числе и кровь на наличие в организме нейроинфекции. Только после получения результатов и подтверждения диагноза можно назначать курс лечения и обязательно проводить повторные анализы.

Диагностика заболевания

Если возникает подозрение на нарушение функции глазодвигательного нерва, подтвердить или опровергнуть это, а также выявить настоящую причину отклонения можно только путем проведения высококачественной профессиональной диагностики. Чаще всего это делает офтальмолог, и лишь в некоторых случаях, если поставленный диагноз вызывает сомнения, дополнительно назначается консультация врача-невролога.

Диагностика и обследование органов зрения проводится на современном компьютерном оборудовании, а также путем проведения разнообразных специализированных тестов. В результате после комплексного их проведения пациенту можно поставить диагноз.

Также, кроме стандартных процедур, проводимых для проверки состояния глазного дна, определения качества зрения, подвижности глаз, выявления реакций зрачка на свет, проводят МРТ и ангиографию. В случае если этиология выявлена не до конца, и даже если поражение глазодвигательного нерва подтверждено, обязательно постоянное наблюдение больного, а также проведение повторных обследований.

Постоянный контроль за состоянием пораженного органа – обязательное условие лечения

Это очень важно, ведь своевременное выявление дальнейшего прогрессирования болезни, а также постоянный контроль заходом назначенного врачом лечения имеют огромное значение для всего состояния глаза и всей дальнейшей человеческой жизнедеятельности. Так, например, неврит глазодвигательного нерва в большинстве случаев имеет положительную динамику в случае соблюдения пациентом всех предписаний, однако лечение проводится только при постоянном наблюдении специалистов.

Наука не стоит на месте, и в последнее время одним из инновационных методов диагностирования является суперпозиционное электромагнитное сканирование глазодвигательных мышц для оценки их функциональной активности. Благодаря этому методу значительно сокращается время, отведенное на выявление причины нарушения, и появляется возможность намного быстрее начать лечение и добиться положительных результатов.

Наиболее действенные способы лечения

Как только возникает подозрение на возможное нарушение функций глазодвигательного нерва, пациенту немедленно рекомендуют делать упражнения для укрепления мышцы, отвечающей за движение органов зрения. Конечно, стараться максимально укрепить ее совсем неплохо, причем не только когда появились проблемы, но даже для профилактики, однако это подходит только в самом начале возникновения нарушения. Если поражена уже довольно большая часть, эти упражнения вылечиться не помогут, хотя неотъемлемой составляющей лечения они все-таки являются.

Следующей наиболее распространенной рекомендацией является прием соответствующих витаминов и лекарственных препаратов, действие которых также направлено на укрепление глазной мышцы и восстановление ее работы. Это могут быть специальные витамины, глазные капли, очки, повязки, которые заставляют больной глаз работать более активно.

Очень большой популярностью на сегодняшний день пользуются специальные компьютерные программы. В основном это так называемые стереокартинки.

Использование компьютерных программ в лечении нарушений функций глазной мышцы

Доказано, что при просматривании таких картинок тренируются глазные мышцы, и, соответственно, улучшается кровообращение в них. В это время нервы, отвечающие за нормальную работу глаза, находятся в повышенно напряженном состоянии, и все резервы организма направлены на контроль за ними, ведь большинство остальных органов в момент просмотра находятся в расслабленном состоянии и не требуют такого к себе внимания.

Стереокартинки действительно оказывают очень положительный результат на зрение, однако применять их можно только после консультации с врачом. Ведь в некоторых случаях они являются просто панацеей, а в других — способны нанести непоправимый вред.

Современные способы лечения

Если после нескольких взаимодополняющих друг друга диагностик подтверждено, что поражен глазодвигательный нерв, лечение нужно начинать без промедлений. Одним из зарекомендовавших себя с положительной стороны и применяющимся в практической офтальмологии уже на протяжении нескольких лет является лечение с помощью электрофареза пораженных участков 1,5% нейромидина.

Проводят его путем наложения трех круглых различных между собой по площади электродов, два меньших из которых располагают на коже орбитальной области и верхних век при закрытых глазах. Соединяют их раздвоенным проводом с электродом большей площади, который располагают в шейно-затылочной области головы больного.

Продолжительность этой процедуры при курсе лечения до 15 сеансов, проводимых ежедневно, – 15-20 минут. Способ позволяет локально и целенаправленно воздействовать на дефектные нервно-мышечные синапсы глазного яблока, а также ядерные структуры глазодвигательных нервов.

Когда хирургическое вмешательство обязательно

В преобладающем большинстве случаев проводится оперативное хирургическое вмешательство. Оно направлено на устранение причины болезни. В большинстве случаев, благодаря возможностям современной медицины операции проводятся под местным наркозом, и получается обойтись без госпитализации больного.

Любые нарушения функции глазной мышцы и различные степени поражения глазодвигательного нерва приводят к довольно тяжелым последствиям. Если один глаз начинает плохо видеть, второй максимально старается компенсировать это нарушение. В случае если начинает развиваться птоз, находящиеся рядом мышцы некоторое время выполняют поднятие века самостоятельно. Именно поэтому с самого рождения ребенка рекомендуется проходить регулярное обследование у офтальмолога и ни в коем случае не пропускать их. Это очень важно, ведь только профилактика и своевременная диагностика гарантирует наиболее оптимальный исход лечения.