Пересадка костного мозга при лейкозе прогноз

Современная стратегия терапии острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) определяется максимально возможным использованием потенциала интенсивной индукции, консолидации и поддерживающего лечения.
Во-первых, трансплантация стволовых гемопоэтических клеток всегда является этапом в лечении больных острым миелоидным лейкозом; во-вторых, всегда подразумевается отбор больных в соответствии с их возрастом и соматическим статусом, адекватностью химиотерапии, развитием рецидива до выполнения ТКМ, наличием HLA-совместимого донора (для аллогенной ТКМ); в-третьих, сравнение результатов лечения больными, которым проводят химиотерапию или выполняют трансплантацию, возможно лишь на основе анализа рандомизированных групп в рамках многоцентровых кооперированных исследований; в-четвертых, эффективность выполнения ТКМ необходимо оценивать в зависимости от цитогенетических аномалий, которые определяют течение заболевания.

К концу 2001 г. завершены 4 многоцентровых рандомизированных исследования, проведенных в Европе и США. Их цель — сравнить эффективность постремиссионной терапии острого миелоидного лейкоза, выполненной в 3 вариантах: в виде интенсивной химиотерапии, аутологичной и аллогенной ТКМ. В настоящем анализе данные отдельных исследовательских центров не учитываются.

В таблице приводится описание основных этапов лечения в рандомизированных исследованиях, проведенных итальянской исследовательской группой (GIMEMA) совместно с общеевропейской (EORTC), а также французской (GOELAM), американской (US Intergroup) и английской (MRC) группами.

Аутологичная трансплантация костного мозга является высокодозной консолидацией полной ремиссии острого миелоидного лейкоза (ОМЛ). Удалось полностью выполнить программу лечения, предусмотренного в исследованиях, по данным группы EORTC+GIMEMA, в 74,2 % случаях при запланированной аутотрансплантации и в 82,5 % — химиотерапии, во французском исследовании GOELAM в 87,2 и в 71 % соответственно, в объединенной американской группе — в 60 и 92 % соответственно и в Великобритании в 66,3 % в случае запланированной аутологичной ТКМ.

Таким образом, процент выполняемости запланированной терапии достоверно отличается в зависимости от выбранной по случайному признаку программы лечения: аутологичная ТКМ — 71 %, химиотерапия — 88 %. Эти различия, по-видимому, характеризуют аутологичную ТКМ как рискованный метод лечения, требующий принятия очень ответственных решений как больным, так и врачом.

Результаты исследования MRC-10 целесообразно рассмотреть отдельно, поскольку в нем оценивали эффективность аутологичной ТКМ, выполняемой как пятый курс химиотерапии, в сравнении с 4 курсами химиотерапии и прекращением лечения после них. Это исследование доказало, что аутологичная трансплантация костного мозга достоверно улучшает безрецидивную выживаемость больных — 54 % в сравнении с 40 %, при этом авторы подчеркивают, что неясно, сама ли трансплантация костного мозга или дополнительный пятый курс химиотерапии сыграли принципиальную роль.

Последующее исследование MRC-12, сравнивающее эффективность 5 курсов химиотерапии и 4 в сочетании с аутологичной трансплантации костного мозга, показало отсутствие различий между двумя подходами. Общая выживаемость 1224 больных, включенных в исследование, одинакова при проведении 4 или 5 курсов. Тем не менее исследователи отмечают некоторые преимущества у больных в возрасте 15—35 лет после проведения им 5-го курса химиотерапии.

Достоверные различия по безрецидивной выживаемости у больных ОМЛ при проведении аутологичной трансплантации костного мозга получены еще в одном из приведенных в таблице исследований — EORTC+GIMEMA. При выполнении аутологичной трансплантации костного мозга безрецидивная выживаемость составила 48 % в сравнении с 30 % при химиотерапии. Предметом критики в этом исследовании стали результаты стандартной химиотерапии. Некоторые авторы расценивают 30 % безрецидивную выживаемость у больных моложе 55 лет как крайне низкий показатель, обусловленный недостаточной адекватностью химиотерапии.

Основными причинами неудач химиотерапии у больных ОМЛ с достигнутой полной ремиссией являются рецидивы и смерть от проведенного лечения. Вероятность развития этих событий при проведении аутологичной трансплантации или химиотерапии отражена в таблице.

Как видно из таблицы, вероятность развития рецидивов после выполнения аутологичной трансплантации костного мозга значительно меньше (притом, что аутологичная трансплантация костного мозга осуществлена лишь 70 % больных из всех рандомизированных на этот вариант терапии). Однако высокая летальность, обусловленная трансплантацией, нивелирует преимущества последней при анализе безрецидивной выживаемости.

Анализ эффективности аутологичной трансплантации костного мозга в зависимости от группы прогноза, определенной по цитогенетическим маркерам, не позволяет сделать однозначные выводы. Это связано как с противоречивостью данных, так и с малым числом больных. Данные представлены в таблице.

Как видно из таблице, по результатам исследований MRC и US Intergroup безрецидивная выживаемость после выполнения аутологичной трансплантации костного мозга у больных из группы благоприятного прогноза выше. У больных из группы среднего прогноза преимущества аутологичной трансплантации костного мозга выявлены лишь в исследовании US Intergroup. Одинаково малоэффективной трансплантации костного мозга оказалась у больных из группы неблагоприятного прогноза, однако следует отметить, что показатели безрецидивной выживаемости у этих больных значительно отличаются в каждом исследовании. Это позволяет сделать вывод о том, что в американском исследовании программа химиотерапии менее интенсивная.

При отсутствии возможности оценивать цитогенетические маркеры в анализ прогностических факторов могут быть включены такие простые параметры, как число лейкоцитов в дебюте заболевания и вариант острого миелоидного лейкоза (ОМЛ).

Читайте также:  Чем опасно увеличение желудочков головного мозга

Данные французского исследования GOELAM демонстрируют, что различий в 4-летней безрецидивной выживаемости в зависимости от числа лейкоцитов в дебюте заболевания (более или менее 30 • 109/л) и варианта ОМЛ при сравнении эффективности аутологичной трансплантации костного мозга и интенсивной консолидации не получено. Вывод этого исследования — выполнение аутологичной трансплантации костного мозга больным ОМЛ в период первой полной ремиссии не обязательно. Однако число больных в группах крайне невелико, и большинство исследователей указывают, что аутологичная трансплантация костного мозга может быть включена в программу терапии больных в период первой полной ремиссии ОМЛ при условии снижения летальности, связанной с самой трансплантацией.

Эффективность аллогенной трансплантации костного мозга зависит не только от мощного лучевого и выраженного цитостатического воздействий, но и от реакции иммунной системы донора костного мозга на опухолевые клетки больного (реакция трансплантат против лейкоза). Именно иммунные механизмы обеспечивают основное противоопухолевое воздействие. К сожалению, у большинства пациентов HLA-совместимого донора нет. По данным обсуждаемых исследований, HLA-совместимого донора определяли у 22—26 % больных, у которых была достигнута полная ремиссия.

Причем учитывали только больных в возрасте максимально до 45 лет, при котором возможно было проведение аллогенной трансплантации костного мозга. Число больных, которым выполнили запланированную ранее аллогенную трансплантацию костного мозга, по данным разных исследований, колеблется от 60 до 86 %. Данные по выполняемости аллогенной трансплантации костного мозга представлены в таблице.

Существенные различия между запланированными и реально выполненными трансплантациями могут быть связаны с токсичностью предшествующей химиотерапии, с развитием ранних рецидивов, отказами пациентов.

В таблице приведены показатели 5-летней безрецидивной выживаемости больных в зависимости от наличия или отсутствия у них HLA-совместимого донора и группы прогноза, определенного по цитогенетическим маркерам, в трех исследованиях: MRC, US Intergroup, EORTC+GIMEMA.

В европейском исследовании EORTC+GIMEMA, итоги которого подводились в 2001 г., показатели безрецидивной выживаемости во всех группах статистически не отличаются. По данным 2004 г., показатели безрецидивной выживаемости больных из разных прогностических групп были практически такими же, за исключением группы высокого риска: у больных из группы благоприятного прогноза — 61 % (донор есть) и 66 % (донора нет), промежуточного прогноза — 45 % (донор есть) и 49 % (донора нет), плохого прогноза —43 % (донор есть) и 18,4 % (донора нет).

В этом исследовании AMLCG из 340 больных моложе 60 лет, у которых была получена полная ремиссия, лишь 56 (16 %) выполнена аллогенная ТКМ. В предшествующих исследованиях немецкой группы AMLCG аллогенная ТКМ была выполнена 10 % больных — 51 и 42 соответственно. При выполнении анализа с помощью близнецового метода авторы вновь убедительно демонстрируют преимущества аллогенной ТКМ. Трехлетняя безрецидивная выживаемость больных при выполнении химиотерапии составляет 39,3 %, аллогенной ТКМ — 60,1 % (р = 0,02).

Бесспорным доказательством преимущества аллогенной трансплантации костного мозга может служить анализ терапии 149 больных ОМЛ (15—55 лет), которых наблюдали и лечили в Северном регионе Великобритании. Так, полная ремиссия была достигнута у 74 % больных в возрасте до 40 лет и у 58 % — в возрасте от 40 до 55 лет. После проведения двух курсов индукции и двух курсов консолидации (протокол MRC-10) всем больным терапию прекращали. Тем больным, у которых были HLA-совместимые доноры, выполняли аллогенную ТКМ. У 28 больных моложе 40 лет выявили HLA-совместимых родственных доноров, 22 из них провели аллогенную ТКМ (одну — сингенную). Безрецидивная 4-летняя выживаемость с момента достижения полной ремиссии составила 24 % у больных, которым выполнили программу химиотерапии, и 62 % у больных, которым провели аллогенную ТКМ. Конечно, число анализируемых больных невелико.

Кроме того, приведены результаты лечения, которое осуществляли в одном исследовательском центре, однако преимуществом этого исследования является то, что в анализ включены все заболевшие ОМЛ в одном географическом регионе и им четко выполнили программу лечения. Вывод однозначный — при наличии донора следует выполнять аллогенную ТКМ.

По данным Международного регистра, за период с 1988 по 1995 г. больным ОНЛЛ было выполнено в общей сложности 3503 аллогенных ТКМ от родственного донора и 208 от неродственного, 1403 аутологичных ТКМ. С учетом значительной селекции пациентов получены хорошие результаты у больных в первой ремиссии, во второй ремиссии и в развернутой фазе болезни. Более 5 лет без рецидива живут 59 % больных ОНЛЛ в первой ремиссии, 35 % во второй полной ремисии и 25 % больных, которым ТКМ была выполнена вне полной ремиссии.

Последние цифры — действительно уникальные результаты, поскольку при лечении больных ОМЛ во второй ремиссии и тех, у кого ремиссию не удается достичь, стандартные и даже агрессивные программы химиотерапии неэффективны. Выполнение аутоло-гичной ТКМ больным в первой полной ремиссии позволяет практически 50 % из них прожить более 5 лет. В том случае если аутологичную ТКМ выполняют больным во второй ремиссии, то безрецидивная выживаемость в течение 5—6 лет составляет 35— 40 %. Из тех больных, у которых не была достигнута полная ремиссия, без рецидива более 4 лет живут лишь 10 %. ТКМ от неродственного донора уступает по долгосрочным результатам как аутологичной, так и аллогенной родственной: более 4 лет без рецидива живут 40 % больных. Аллогенная ТКМ от неродственного донора характеризуется очень высокой летальностью в первые 100 дней и в течение 1-го года.

Читайте также:  Что такое пересадка костного мозга как происходит

Приведенные данные свидетельствуют о том, что трансплантация костного мозга, как аллогенного, так и аутологичного костного мозга, можно рассматривать в качестве альтернативы стандартной современной химиотерапии для больных в первой ремиссии и считать единственным подходом, который предоставляет возможность определенному проценту больных во второй ремиссии или вне ремиссии прожить более 5 лет. Однако вновь хотелось бы остановиться на вопросах селекции, поскольку речь идет лишь о той категории больных, которым вообще возможно проведение ТКМ (возраст менее 45 лет, хороший соматический статус).

Выполнение как аутологичной, так и аллогенной трансплантации костного мозга у больных в период первой полной ремиссии ОМЛ не решает основных вопросов терапии этого заболевания, так как половина больных — лица старше 60 лет, полные ремиссии достигаются лишь у 2/3 больных моложе 60 лет, часть больных умирают в период консолидации, некоторые отказываются от предложенного лечения и т. д., однако ТКМ, особенно аллогенная, — это новый способ воздействия на опухолевые клетки. Аллогенная ТКМ, индуцируя такой феномен, как трансплантат против лейкоза, является эффективным противоопухолевым воздействием. Она может служить основой для моделирования и создания новых методов биологического лечения ОМЛ, не сопряженных, как сама ТКМ, с большим числом побочных эффектов.

Таким образом, трансплантация костного мозга — это этап в терапии ОЛ. Эту процедуру необходимо выполнять в специализированных центрах, где осуществляют не менее 10 аллогенных и 10 аутологичных ТКМ в год. Это условие представляется важным, иначе летальность, обусловленная развитием осложнений вследствие самой процедуры, будет очень высока, что естественным образом отразится на общей выживаемости больных.

Пересадка костного мозга при лейкозе – тяжёлое испытание для семьи, поэтому важно знать о заболевании как можно больше. Это позволит сосредоточиться на важных вопросах и не тратить силы (и деньги) на второстепенные моменты.

Лучшие клиники Израиля по пересадке костного мозга

Рак крови — причины возникновения, кто виноват?

По этому поводу можно не беспокоиться — никто не виноват в ситуации, и предотвратить её, известным медицине способом, невозможно. В отличие от многих злокачественных процессов для лейкемии не существует факторов риска и вменяемых средств профилактики (алкоголизм, курение, наркомания родителей также не повышает риск заболевания).

В некоторых случаях, допустим, при синдроме Дауна и Ли-Фраумени, риск лейкоза несколько выше (ненамного). Иногда лейкоз прогрессирует на фоне подавления иммунитета цитостатиками, при тяжёлых формах туберкулёза и ВИЧ у детей.

Рак крови — симптомы на ранних стадиях у детей

Как ни печально – специальных методов диагностики ранних стадий рака крови нет. Слишком сложно и дорого проводить генетическое картирование или цитологию крови (не факт, что заболевание обнаружится) каждому ребёнку на основании общих симптомов (слабость, частые ОРЗ и т.п.).

Как правило, рак крови (симптомы на ранних стадиях) начинается с выраженной анемии, а заканчивается потерей социальных навыков, трудоспособности и витальных функций.

Лейкоз у детей, симптомы на мазке:

Ведущие израильские онкологи

Профессор Арон Сулькес

Профессор Моше Инбар

Профессор Офер Меримский

Специалист по лечению сарком

Как определяют стадию рака крови?

В отличие от остальных форм злокачественных заболеваний, стадия рака крови зависит не только от распространённости (кровь и так проникает везде), но и от реакции на проводимое лечение.

Важным моментом является проникновение изменённых клеток в спинномозговую жидкость и паренхиматозные органы (лимфоузлы, селезёнку, печень, яичники).

Когда нужна пересадка костного мозга при лейкозе?

Гематологи разделяют лейкоз у детей — симптомы распределены по группам с низким, стандартным, высоким и очень высоким риском. Это делается для удобства врача, и не соответствует реальной клинической ситуации на 100% (отражает лишь основные тенденции).

Факторы, ухудшающие прогноз острого лимфолейкоза:

  • возраст на момент диагностики – младенцы и дети старше 10;
  • количество лейкоцитов – при наличии более 50 тыс. в мм3;
  • мужской пол;
  • афроамериканское и латиноамериканское происхождение;
  • увеличенная печень и селезёнка;
  • зрелый Т-клеточный и В-клеточный лейкоз хуже, чем пре-В клеточный лейкоз (зависит от стадии, на которой изменяются клетки крови);
  • сниженное количество хромосом в лейкозных клетках;
  • скорость ответа на проводимое лечение. Считается плохо, если отсутствует реакция в течение 7-14 дней после начала лечения.
Читайте также:  Пункция головного мозга для чего делают

Факторы, влияющие на прогноз острого миелоидного лейкоза

  • лейкоцитоз крови более 100 000 в мм3;
  • миелодиспластический синдром (может быть вызван лечением другой опухоли);
  • хромосомные дефекты и связанные с ними заболевания могут улучшать или ухудшать прогноз. Например, дети с синдромом Дауна излечиваются чаще;
  • иногда внутри лейкозных клеток можно увидеть специфические гранулы (т.н. тельца Ауэра). Это хороший прогностический признак, такие дети нередко выздоравливают;
  • быстрая реакция на проводимое лечение также считается хорошим признаком.

Укажите имя, номер телефона и получите ценовое предложение от лучших клиник Израиля. ‘ data-modal-image=’/wp-content/uploads/2018/05/docto.png’ > Рассчитать стоимость лечения

Что нужно знать о пересадке костного мозга ребёнку?

25% детей погибают от последствий процедуры – вероятность излечения в результате трансплантации должна быть хотя бы 50%;

Во многих случаях предполагаемая эффективность сравнима со смертностью — это неприемлемо.

При успешной пересадке и длительной ремиссии ребёнок будет пожизненно принимать цитостатики и много болеть.

Лейкоз – опасное онкологическое заболевание, способное привести к смерти больного. При данном заболевании поражается костный мозг, который отвечает за образование нормальной крови в организме. Лечение болезни проводится с применением разных методов. Наиболее эффективным считают пересадку костного мозга при лейкозе.

Необходимость пересадки

Пересадка костного мозга при лейкозе необходима для того, чтобы нормализовать кроветворение. Ведь при развитии данной патологии костный мозг теряет способность производить достаточное количество кровяных клеток, что влечет за собой опасные нарушения.

В результате пациент испытывает следующие клинические проявления:

  • Кровоточивость.
  • Ослабление иммунной системы, вследствие чего больные часто подвергаются инфекционным заболеваниям.
  • Постоянное ощущение слабости.
  • Быстрая утомляемость.
  • Бледность кожных покровов.
  • Образование синяков.

В процессе пересадки костного мозга пациенту пересаживают донорские стволовые клетки, благодаря которым кровь снова начинает вырабатываться в нужном количестве.

Возможные противопоказания

Трансплантация костного мозга производится при лейкозе не во всех случаях. Есть ряд состояний, при которых данное лечение делать запрещается. К ним относится следующее:

  1. Некоторые заболевания органов кроветворения и иммунной системы, к примеру, разрушение тромбоцитов.
  2. Тяжелая форма недостаточности печени, почек, сердца.
  3. Определенные формы острых инфекционных патологий, например, туберкулез, сифилис.
  4. Сопротивляемость атипичных клеток к лучевой и химической терапии.

Для выявления противопоказаний требуется проведение обследования пациента перед лечением.

Процедура терапии

Перед проведением пересадки необходим подготовительный этап. В процессе него проводят курсы химиотерапии, назначают прием различных препаратов.

Далее осуществляется сама процедура. Происходит это следующим образом:

  1. Пункция костного мозга для извлечения его у донора.
  2. Обработка донорского материала.
  3. Непосредственная пересадка больному.
  4. Период приживления донорских клеток.

Пересадка выполняется как обычное введение препарата в кровь пациента. В ней стволовые клетки самостоятельно распределяются по всему организму, оседают в костных тканях, где запускается их рост и развитие.

После трансплантации клетки начинают постепенно приживаться и функционировать. Благодаря этому самочувствие больного улучшается, симптомы лейкоза отступают, иммунная система становится все крепче и крепче. На процесс восстановления может уйти достаточно много времени. В процессе реабилитации выполняют мероприятия по предотвращению развития осложнений.

Пересаживать костный мозг разрешается сколько угодно. Но между процедурами должно пройти достаточно количество времени, потому что реабилитация после трансплантации длится долго. Рассчитывается промежуточный период в индивидуальном порядке.

Кто может быть донором

Донором может стать любой человек, который полностью подходит по медицинским показаниям. Он должен быть абсолютно совместим генетически с пациентом. Именно поэтому сначала донора ищут среди родственников, затем только рассматривают другие варианты.

Человек, отдающий свои стволовые клетки, должен быть совершенно здоровым. Поэтому предварительно проводится полное обследование. Если привлекается чужой донор, то он должен быть совершеннолетним. Данные о нем обязательно вносятся в специальный реестр.

Для донора забор клеток костного мозга не является опасной процедурой. Современные методы пункции позволяют провести ее без болезненных ощущений.

Последствия

Если оперативное вмешательство будет проведено неверно или организм не примет донорский материал, могут возникнуть негативные последствия. Самое опасное возможное осложнение пересадки костного мозга – летальный исход. К сожалению, это происходит довольно часто. Неблагоприятный прогноз наблюдается почти у половины пациентов.

Также возможны такие последствия как сердечная недостаточность, аллергическая реакция на донорские клетки, которая может вызвать анафилактический шок. Нередко пациенты страдают тяжелыми инфекционными поражениями, потому что во время приживления материала иммунная система сильно ослабляется.

Пересадка костного мозга – сложная операция, требующая тщательного подбора донора и долгого периода реабилитации. Для многих больных – это единственная возможность спастись от смерти, потому что другие методы лечения не всегда приносят желаемый результат.

Читайте также:
Adblock
detector