Пересадка костного мозга при миеломной болезни

Множественная миелома (ММ) характеризуется выраженной вариабельностью течения, прогноза и результатов терапии. До недавнего времени применение мелфалана в комбинации с преднизолоном (схема МП) было наиболее распространенным методом лечения. Однако у многих больных на фоне этой терапии не удается достичь состояния полной клини-ко-гематологической ремиссии в течение длительного периода.

В настоящее время наметилась тенденция к увеличению частоты и длительности ремиссии, общей продолжительности жизни на фоне интенсивной химиотерапии при множественной миеломе. В последние годы альтернативным методом лечения является использование различных протоколов полихимиотерапии и прежде всего схем VAD (винкристин, адриамицин, дексаметазон), комбинации идарубицина с дексаметазоном, VMCP (винкристин, мелфалан, циклофосфан, преднизолон), BVAP (кармустин, винкристин, адриамицин, преднизон), Dexa-BEAM (BCNU, этопозид, цитозар, мелфалан, дексаметазон) или первичной высокодозной терапии мелфаланом (60—100 мг/м2).

Особый интерес представляет моно- или комбинированная терапия принципиально новыми классами препаратов: ингибиторами диацетилазы гистонов, ангиогенеза (талидомид, леналидомид), протеасом (велькейд), индукторами апоптоза (триоксид арсения).

Положительное влияние этих программ уже доказано. Полученные многими авторами данные воспринимаются как достаточно убедительные для более широкого применения не только химиотерапии, но и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных множественной миеломой. В связи с этим рассматривается использование следующиих видов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток : аутологичной, аллогенной от родственного и неродственного доноров, сингенной.

Это связано с более легкой доступностью гемопоэтических стволовых клеток из крови больных множественной миеломе, меньшей примесью злокачественных клеток и травматичностью при сборе трансплантата. Однако для получения аутотрансплантата ГСК важно добиться редукции количества плазматических клеток в костный мозг по крайней мере до 20 % от исходного уровня. При уровне плазматических клеток в костный мозг не более 20 % ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток может быть выполнена больным множественной миеломой на любом этапе лечения.

Больные с множественной миеломой наиболее часто являются кандидатами на проведение двойных (тандем) трансплантаций. Это связано с отсутствием данных о преимуществе однократной ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток по сравнению со стандартной химиотерапией при множественной миеломе.


Общая выживаемость после ауто-ТГСК больных с множественной миеломой в зависимости от срока выполнения трансплантации с момента постановки диагноза.
1 — 18 мес и менее (n = 3277); 2 — более 18 мес (n = 1038); р = 0,0001.

Сравнивали эффективность стандартной и высокодозной цитостатической терапии с ауто-трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Были получены следующие отдаленные результаты — достижение ПР и ПР + ЧР (частичная ремиссия) соответственно: после VAD — у 5 и 34 % больных, после однократной ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток — у 26 и 75 % больных, после тандема ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток —у 41 и 83 % больных.

Медиана общей и безрецидивной выживаемости после тандема ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составила 68 и 43 мес, а 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость были равны соответственно 58 и 42 %.

Общеизвестных критериев, определяющих показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при множественной миеломе, не существует. Принятие решения в пользу выполнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток во многом зависит от индивидуальных взглядов авторов, их опыта в этой области и наличия необходимых условий для проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Читайте также:  Потеря сознания с судорогами причины

Основными прогностическими факторами, влияющими на отдаленные результаты при выполнении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных с множественной миеломой, являются возраст, стадия болезни, повышенный уровень b2-микроглобулина в плазме крови и моче, повреждение функции почек, индекс Карновского, верификация цитогенетических нарушений, к которым относятся t(4;11), изменения в хромосомах 11q, -13 и 13q, гиподиплоидия.

Наиболее часто используемым режимом кондиционирования при ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных с множественной миеломой является мелфалан в дозе 180—220 мг/м2, назначение которого предпочтительнее по сравнению с режимом кондиционирования тотальное облучение тела (ТОТ) + мелфалан.

По данным CIBMTR, 3-летняя общая выживаемость у больных с множественной миеломой при проведении ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в первые 18 мес с момента постановки диагноза составила 55 %, в то время как после 18 мес — 43 %, однако эти показатели не имеют статистически достоверного различия.


Общая выживаемость больных с множественной миеломой в зависимости от срока выполнения алло-ТГСК. от HLA-совместимого сиблинга с момента постановки диагноза.
1 — 18 мес и менее (n = 642);
2 — более 18 мес (n = 258); р = 0,0035.

Таким образом, несмотря на имеющиеся успехи в лечении больных множественной миеломой, достижение ПР при множественной миеломе до сих пор остается трудноразрешимой задачей. С этим связано стремление к совершенствованию методов терапии в первую очередь путем внедрения алло-ТГСК, несмотря на отсутствие в прошлом данных о преимуществе алло-ТГСК по сравнению с ауто-ТГСК у больных с множественной миеломой.

Вероятность достижения полной ремиссии может быть увеличена с 18 % после однократной ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток до 70 % у больных, получивших тандем ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с режимом кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы от неродственного донора.

Для наиболее эффективного применения алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при множественной миеломе анализируют следующие факторы: миелоаблативные режимы кондиционирования против режимов кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы, сроки проведения трансплантации (терапия первой линии или отсроченное выполнение).

Для профилактики развития рецидива после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток возможно назначение иммуномодулирующей терапии: интерферон, талидомид, велькейд. В качестве адоптивной иммунотерапии больным множественной миеломой после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток вводят донорские лимфоциты, при этом достижение длительной ремиссии у значительного количества больных, вероятно, связано с инфузией CD4+-клеток.

В начале 2000 – х годов в лечении множественной миеломы произошел прорыв. Были созданы препараты-иммуномодуляторы, которые провоцируют апоптоз (самоуничтожение) раковых клеток. Это позволило повысить среднюю продолжительность жизни больных миеломой с 1,5 до 6-7 лет. Новые методы лечения позволяют продлить жизнь таких больных на 15-20 лет, а нередко и вылечить полностью.

Одна из самых тяжелых болезней кроветворной системы – множественная миелома, которая с трудом поддается лечению – серьезный вызов даже для медицины развитых стран. В последнее десятилетие эту болезнь в стадии метастазирования лечили с помощью трансплантации костного мозга, но для огромного количества больных этот метод терапии остается неприемлемым ввиду его сложности или невозможности найти подходящего донора. Тяжело больной человек зачастую не в состоянии перенести трансплантацию костного мозга и лишь для 30% больных находится генетически подходящий донор гомопоэтических клеток.

Читайте также:  Уздг головного мозга что это такое

Один из представленных на форуме новых методов лечения предполагает применение химического вещества нового поколения леналидомида, который в сравнении с традиционной химиотерапией имеет существенные преимущества, как в плане меньшей токсичности, так и большей эффективности. Новое вещество относится к противоопухолевым иммуномодуляторам и воздействует непосредственно на иммунную систему больного. Прежде, чем быть представленным на форуме, оно прошло многолетние испытания. Первые результаты лечения множественной миеломы с резистентными к системной химиотерапии формами показали отличные результаты, которые вполне могут конкурировать с результатами пересадки костного мозга.

Также на форуме был представлен метод компьютерного подбора вариантов лечения на основе обширных баз генотипов. Этот метод признан одним из самых перспективных, так как избавляет пациента от лечения бесполезными в его случае протоколами терапии и повышает точность подбора эффективного метода. Автор разработки — американский биотехнолог Колин Хилл.

Из года в год увеличивается частота возникновения раковых заболеваний крови. Существует патология, которая развивается в результате онкологического перерождения клеток красного костного мозга – плазмоцитома. Также эта опухоль имеет другое название – Миелома костей.

Она носит очень агрессивный характер и обычно связывается со статистическими данными о высокой смертности, ведь возможность диагностики на ранних стадиях из-за отсутствия клинических проявлений или жалоб – достаточно проблематична. А после определения патогномоничных симптомов, чаще всего бывает уже слишком поздно.

Определение

Миелома костей или просто миелома – это генерализованное заболевание, которое развивается из клеток красного костного мозга после их патологического перерождения. Эта патология приводит к замещению нормальных стволовых клеток патологической опухолью, что приводит к развитию нарушения всех ростков кроветворения, апластической анемии и накоплению патологического белка в тканях организма.

Чаще всего миелома костей возникает у мужчин после сорока лет. Молодые люди болеют гораздо реже. Что касается молодых женщин, то в этом случае патология регистрируется очень редко по причинам до сих пор не изученным.

Представленная разновидность гемобластозов носит злокачественный характер из-за неограниченного роста клеток крови, которые называются плазмоцитами. В связи с нарушением их функции, теряется возможность продуцирования нормального белка, вместо него выделяется парапротеин, который откладывается в других органах и ведет к их токсическому поражению.

Постоянное и неизменное увеличение опухолевых клеток миеломы в организме является причиной того, что это заболевание относят к раку. Различие от других его видов заключается в том, что патологические элементы могут находиться сразу в нескольких частях организма.

Гистологическая составляющая

Плазмоцитарные клетки – это производные В-лимфоцитов. Последние образуются в результате сложного каскада реакций, который развивается в результате попадания в организм чужеродного агента. В-лимфоцит контактирует с бактерией или другим антигеном, происходит реакция антиген-презентации, далее клетка активируется и следует в близлежащий лимфоузел.

Читайте также:  Глиобластома головного мозга причины возникновения

Здесь происходит его превращение, что влечет за собой появление функции выделения специфических антител – иммуноглобулинов. Эти белки будут активно выявлять и уничтожать чужеродные частички в организме человека.


Гистологический препарат нормального костного мозга

Уникальность такой системы заключается в том, что эти иммуноглобулины обладают высокой специфичностью и способны влиять лишь на определенный вид бактерии. Даже при контакте с другим чужеродным агентом, они просто не обратят внимание на его присутствие и продолжат дальше искать ту самую определенную частичку.

В-лимфоцит, который созрел и теперь способен выделять протеин – становится клеткой, которую называют Плазмоцит. Он выходит в кровеносное русло и начинает активно делиться для увеличения количества выделяемых антител. После уничтожения чужеродной бактерии, плазмоциты инактивируются и погибают в тех же лимфоузлах, но останется несколько сотен клеток, которые станут клетками памяти и будут хранить информацию о бактерии и способе борьбы с ней.

Патофизиология

Миелома костей развивается в результате нарушения одного из вышеперечисленных элементов алгоритма поведения В-лимфоцита. Из-за сбоя развивается бесконтрольное деление моконлональных плазмоцитов, которые не поддаются обратному развитию, а лишь циркулируют в крови, оседают в костном мозге.

Так как количество миеломных клеток безостановочно растет, постепенно они вытесняют нормальные стволовые клетки костного мозга и приводят к развитию панцитопении – снижению показателей всех видов форменных элементов крови.


Схема нормального кроветворения

Более того, в результате того, что плазмоциты обладают возможностью к выработке белка, она не теряется, а тоже перерождается в выработку паталогического парапротеина. Этот вид белков не оказывает губительного действия на чужеродные бактерии, а лишь откладывается в органах и тканях куда он попадает с током крови. В связи с их отложением, возникает многообразие клинической симптоматики.

Эффекты от биологически активных веществ, выделяемых плазмоцитомой:

Активация работы остеокластов, что приводит к активному лизису костей, из-за чего в результате нарушается их прочность и появляются очаги остеопороза.

Ускорение роста плазматических клеток из-за выделения стимулирующих веществ.

Снижение активности иммунитета из-за уменьшения количества иммунокомпетентных клеток.

Повышение вязкости крови, снижение эластичности сосудов, что приводит к их частым разрывам, возникновению синяков и гематом.

Активация роста гепатоцитов, что приводит к снижению выработки факторов свертывания крови, из-за чего растет вероятность серьезных кровотечений.

Поражение почек в результате отложения в них большого количества парапротеина.

Можно сделать вывод о злокачественном течении миеломы костей, что определяется бесконтрольным характером роста опухолевых клеток, выработкой и накоплением в тканях патологических белков, нарушающих их природные функции. А также поражением плотности костей и угнетением всех ростков костного мозга, включая иммунные клетки.

Читайте также:
Adblock
detector