После трансплантации костного мозга жизнь

Трансплантация костного мозга — процедура пересадки кроветворных стволовых клеток, которая часто бывает необходима для лечения тяжелых заболеваний кровеносной системы.

Поиск подходящего донора — серьезная проблема. Велика вероятность, что таким донором станет брат или сестра заболевшего, однако гораздо чаще встречаются случаи, когда поиск ведется среди неродственных доноров — тех, кто согласился стать потенциальным донором и сдал образцы крови для типирования, пополнив регистр доноров костного мозга.

В 16 лет у Кристины диагностировали апластическую анемию. В родном Курске поставить диагноз смогли не сразу: сначала подозревали гепатит, потом — аутоиммунное заболевание. После того, как идентифицировать болезнь все-таки смогли, врачи порекомендовали семье Тарасовых ехать в Москву.

Кристине повезло — донором для нее стала родная сестра Анна. Несмотря на то, что HLA-фенотипы совпали, после пересадки у Кристины возникло осложнение — реакция трансплантат против хозяина, самое серьезное из возможных осложнений.

Девушке пришлось задержаться в больнице на несколько месяцев — за одним осложнением пришло другое, но в конечном счете период реабилитации завершился, Кристину выписали домой. На этом, к сожалению, история не закончилась — из-за приема лекарств, которые необходимы после трансплантации, у девушки начали болеть суставы. Врачи объяснили, что прием гормонов привел к развитию некроза тазобедренных суставов.

Антон старше Оксаны на 9 лет. Оксане было всего 4 года, когда она заболела. Врачи диагностировали острый лимфобластный лейкоз.

Лечение – химиотерапия, к счастью, помогло. Оно завершилось в 2001 году и Оксану выписали домой. Она подросла и пошла в школу.

Однажды мама заметила у дочери увеличенные лимфоузлы — девочку показали врачам. Оказалось, что болезнь вернулась, в 2003 году врачи диагностировали рецидив. Лечение возобновили, проводили химиотерапию, облучение.

Вскоре стало ясно, что без трансплантации костного мозга не обойтись. Родители в качестве доноров не подошли, а вот с Антоном HLA-фенотипы совпали на все 100%. Это было настоящей удачей, ведь времени на поиск донора в зарубежных регистрах не оставалось.

Алексей Масчан, директор Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий, провел свою первую трансплантацию костного мозга (ТКМ) в 1992 году. Спустя 26 лет Центр детской гематологии имени Дмитрия Рогачева, где работает Алексей Александрович, является крупнейшим центром ТКМ в мире. В клинике проводится 180 пересадок костного мозга в год. И до сих пор каждый день Алексей Александрович приходит в отделение как врач и продолжает вести пациентов. Как изменился за прошедшие годы подход к трансплантации, когда и при каких диагнозах эта процедура необходима и какие технологии позволяют снизить риск побочных эффектов.

За последние 11-15 лет произошли кардинальные изменения в использовании ТКМ для лечения онкологических и тяжелых гематологических заболеваний. Расскажите, пожалуйста, с чего все начиналось.

Когда я пришел работать в трансплантологию, пересадки (если отбросить в сторону аутологичные трансплантации), то есть переливание собственных клеток пациента) выполнялись практически исключительно от родственных доноров — генетически совместимых братьев и сестер. Тогда мы часто говорили родителям пациентов с хроническими заболеваниями, требующими ТКМ: вы можете попробовать родить еще одного ребенка, и вероятность того, что он сможет стать донором, 25%. И действительно, были такие случаи, что родители решались на очередного ребенка, он оказывался подходящим донором, и мы использовали для пересадки, например, пуповинную кровь.

Конечно, когда мы разговаривали с родителями, мы объясняли: вы рожаете не донора, у вас появится еще один ребенок, который точно так же будет нуждаться в любви и заботе. Только он еще может спасти своего брата или сестру. И все же это было очень сложным решением для родителей. К счастью, технологии пересадок за последние 20 лет развились настолько, что сейчас нет необходимости подбирать полностью совместимого родственного донора. А значит, и все этические дилеммы, с этим связанные, остались в прошлом.

Сейчас в Центре детской гематологии активно развивается программа пересадок гемопоэтических стволовых клеток от не полностью совместимых родственных доноров — гаплотрансплантаций. Но еще несколько лет назад такие трансплантации проводились только в крайних случаях. Расскажите об основных изменениях, которые произошли в подходе к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Читайте также:  Органом мышления и ощущений является мозг кто это сказал

Да, гаплотрансплантация — это трансплантация от родственного донора, который не полностью совместим с пациентом. Например, ровно наполовину, как мама или папа. Мы начали разрабатывать эту программу под руководством моего брата Михаила Александровича Масчана и стали использовать в ней современные технологические новшества. В последние несколько лет ученые проникли в саму суть сложного биологического процесса пересадки костного мозга. Сегодня пересадки от гаплоидентичных доноров и от совместимых неродственных доноров дают практически одинаковые результаты. Более того: оказалось, что при миелоидных лейкозах пересадки от гаплоидентичного донора дают результаты лучше, чем при использовании неродственного донора.

Именно с этим было связано наше решение о полном переходе на гаплоидентичные пересадки у больных миелолейкозами, и шире — у больных лейкозами.

Теперь во многих случаях мы даже не приступаем к поиску совместимого неродственного донора, а сразу планируем гаплоидентичную пересадку. Процедура дает результаты не хуже, при этом нам не нужно заниматься сложной логистикой подбора донора: пересылкой образца крови пациента в зарубежные регистры, дорогостоящим типированием, перевозкой трансплантационного материала. То есть гаплотрансплантация оказывается гораздо проще и дешевле. Кроме того, как уже было сказано, в случаях некоторых заболеваний эффективность гаплоидентичной трансплантации может быть и выше, поскольку при ней присутствует ряд эффектов, которые трансплантация от совместимого донора дать не может. Об этом врачи догадывались давно, только этого никто не мог доказать. Сегодня, кажется, мы наконец видим, что это действительно так.

Кто из родственников пациентов лучше всего подходит для гаплоидентичной трансплантации?

Лучше всего подходят доноры, которые могут подвергнуться процедуре мобилизации (то есть вывода нужных клеток в кровь) и последующего забора материала (то есть собственно взятия этих клеток). Для этого донор должен быть здоров и в то же время должен уже иметь опыт контакта с теми вирусами, которые могут активироваться после пересадки. Поэтому для гаплоидентичной трансплантации мы редко приглашаем стать донорами детей младше 14 лет. Обычно доноры — это родители, и мы не можем сказать, что папа лучше, чем мама, или наоборот. Это многомерная, многопараметрическая история.

Развитию гаплоидентичной трансплантации помогло возникновение новых технологий очистки трансплантационного материала — клеток, взятых из крови. Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

Совершенно верно. Эта технологическая платформа была усовершенствована компанией Milteniy Biotec. Такая совершенно частная компания, основанная гением. Штефан Милтени создал высокотехнологичный медицинский бизнес с оборотом уже, наверное, в сотни миллионов. Мы с ним знакомы, и он производит впечатление совершенно невероятное. Это капиталист и при этом скромный и доступный человек, он ходит пешком, ест гамбургеры, абсолютно бескорыстен. Всю прибыль от продаж технологий Милтени вкладывает в новые разработки. К исследованиям он привлек уникальную команду ученых, в маленьком городке под Франкфуртом работает целый научный институт.

На ваш взгляд, какие условия необходимы, чтобы технология, разработанная компанией Miltenyi, была использована правильно и лечение дало ожидаемый результат? Насколько важна команда врачей, их опыт?

Сейчас процедура пересадки гемопоэтических стволовых клеток стала гораздо безопасней, мы можем справляться с подавляющим большинством осложнений. Но по-прежнему это очень сложная и рискованная процедура. Она не заработает, как утюг, в руках любого. Для этого нужна команда, которая способна на всех этапах обеспечивать ее безупречное функционирование. Именно благодаря тому, что у нас есть эта команда врачей и технология пересадок отработана за многие годы, сейчас эта процедура сопряжена с гораздо меньшим количеством осложнений.

Поэтому мы смогли увеличить количество пересадок, проводимых в Центре детской гематологии. Для сравнения: когда мы работали на нашей предыдущей базе в РДКБ, мы делали 70 пересадок в год. Это было очень хорошо, это был один из крупнейших европейских центров ТКМ. Сейчас в Центре Димы Рогачева мы делаем не меньше 180 пересадок в год. И это делает нас, наверное, самым крупным центром в мире.

Читайте также:  Нии неврологии и нейрохирургии им поленова

Каких осложнений, которые раньше часто возникали при трансплантациях, сейчас получается избежать?

Сейчас картина изменилась, осложнения возникают в три раза реже.

Это произошло благодаря тому, что мы используем современную технологию очистки трансплантата — парциальную Т-клеточную деплецию. Во время очистки мы убираем не все иммунные клетки, а только те, которые ответственны за развитие осложнений после трансплантации, за РТПХ. Риск осложнений уменьшился, но он, к сожалению, не нулевой. Трансплантация костного мозга никогда не будет элементарной процедурой, поскольку мы вмешиваемся в самую основу функционирования иммунной системы.

Решение о трансплантации костного мозга всегда непростое, и его должен принять родитель пациента. Каждый раз вы разговариваете с родителями и объясняете все риски. Чего родители боятся больше всего?

Конечно, больше всего родители боятся осложнений. Потому что перед трансплантацией они лежат в отделении, через которое проходит большое количество пациентов с осложнениями после пересадок. И получается, что родители и пациенты не видят удачных случаев — видят только своих соседей по отделению, которые возвращаются в Центр с РТПХ, отторжением трансплантата или с рецидивом. Поэтому возникает естественный страх, что именно это случится и с их ребенком.

С другой стороны, мы не можем гарантировать родителям, что все будет в порядке. Ведь речь идет об очень непростой процедуре. Мы всегда предупреждаем об осложнениях, которые могут возникнуть. За годы работы я понял, что в разговоре с родителями надо быть максимально откровенным, ни в коем случае не запугивать, а стараться дать наиболее полную информацию.

Вам удалось в три раза увеличить число трансплантаций в Центре детской гематологии имени Димы Рогачева. Получают ли сейчас трансплантацию костного мозга все российские дети, которые в них нуждаются?

Мы посчитали, что в России ежегодная потребность в ТКМ у детей составляет примерно 850-900 пересадок, а проводится около 500-550. Сейчас увеличить число пересадок можно только при условии строительства новых центров в регионах и адекватного обеспечения этих центров необходимым оборудованием и лекарствами. Также нужны, безусловно, квалифицированные специалисты, умеющие работать с современными технологиями и оборудованием. Но даже самая выдающаяся команда врачей не сможет лечить, если у нее не будет того, чем лечить: нормальных расходников, нормальных антибиотиков и так далее.

Первое, в чем нужна помощь фонда и в чем она всегда будет нужна, — это оплата поиска и активации неродственных доноров. Мы сократили применение неродственных трансплантаций, но все равно очень широко ими пользуемся. Государство не оплачивает поиск и активацию неродственного донора в зарубежных регистрах.

Второе, с чем нам помогает фонд, — это оплата незарегистрированных лекарственных препаратов, которые мы ввозим только с помощью фонда. И без этой помощи мы бы никогда не выжили.

Третье — и, пожалуй, с этого и надо было начать — стоимость самой процедуры трансплантации. То есть не процедуры, а препаратов, необходимых для ее успешного проведения. Сейчас существенная ее часть, она колеблется от пациента к пациенту, оплачивается благотворителями.

Существующее государственное финансирование обеспечивает процедуру трансплантации костного мозга в лучшем случае на 50%.

В каких случаях пациентам все же необходима неродственная трансплантация костного мозга?

Неродственных пересадок мы по-прежнему делаем много, не меньше 30 в год. Неродственные трансплантации мы резервируем для некоторых иммунодефицитов и иногда для лимфобластных лейкозов — диагнозов, для которых положительные эффекты гаплоидентичной трансплантации выражены в меньшей степени. Также неродственная трансплантация необходима детям-сиротам, у которых нет биологических родственников. У меня в практике были такие случаи были. К счастью, нам удавалось найти неродственных доноров для сирот.

Читайте также:  Липома межполушарной борозды головного мозга

Насколько часты случаи отказов среди родственных доноров?

Большинство детей и взрослых родственников, которые могут стать донорами, страстно хотят этого. У детей отказов от донорства практически не бывает, среди взрослых родственников это иногда случается. Кандидаты боятся или просто не ощущают никакого родства.

Неродственному донору обеспечивают полную анонимность в течение двух лет для того, чтобы снизить риск психологической травмы в случае неудачи лечения. Но родственные доноры моментально узнают, если что-то идет не так.

Насколько сложно подготовить донора к трансплантации?

Гораздо проще, чем подготовить космонавта. В процедуре есть ряд неприятных моментов, но в целом это не больно. Если берется костный мозг, то он берется под наркозом, небольшая боль развивается только после процедуры. Эти боли не интенсивные, мы даем обезболивание. Если речь идет о гемопоэтических стволовых клетках, взятых из периферической крови, то у донора возникает недомогание, когда мы вводим вещества, которые выгоняют костномозговые клетки в кровь. Может развиться ломота в костях, иногда поднимается температура. Но это все переносимо, и с помощью очень простых лекарств осложнения сводятся к минимуму.

Считается, что после трансплантации костного мозга донор и реципиент становятся похожи. Правда ли это?

У пациента меняется группа крови на группу крови донора. И это, пожалуй, все сходство. Байка пошла с репортажа Валеры Панюшкина, который посетил вместе с нами первую встречу доноров и реципиентов в Биркенфельде. Тогда Валера написал, что, когда доноры и реципиенты встречаются, они оказываются очень похожими друг на друга. На самом деле это не совсем так – после трансплантации схожести не появляется. Но поскольку мы трансплантируем от доноров, которые генетически близки нашим пациентам, какое-то сходство быть может. Степень этой похожести зависит от впечатлительности наблюдателя.

Почему неродственных доноров для российских пациентов часто находят в немецких регистрах доноров костного мозга?

Возможно, это происходит из-за того, что в прошлом происходило много смешений популяций. В России немцы живут со времен Петра I, некоторые из них могли возвращаться в Германию. Но главным образом это, конечно, Вторая мировая война, когда сначала пол-России было занято немцами, а потом наоборот. Смешение кровей огромное, уже во втором и в третьем поколении получаются люди, которые генетически похожи друг на друга.

Хотя надо сказать, что вероятность нахождения неродственного донора в современном российском регистре тоже достаточно высока, хотя регистр сейчас еще очень маленький.

Пока точную цифру сложно назвать, поскольку больших популяционных исследований не проводилось. Но, по-моему, каждая пятая неродственная пересадка уже производится от доноров из российского регистра. Однако, к сожалению, даже с увеличением российских регистров вероятность нахождения донора для представителей национальных меньшинств не увеличивается. В России живет много народов-изолятов, особенно на Севере: ненцы, долганы. Для них практически невозможно найти неродственного донора. В этом случае пациента может спасти только гаплотрансплантация.

Пять лет назад Рома Лапушкин из Стерлитамака почувствовал недомогание, все началось со слабости и потери аппетита. Несколько месяцев местные медики лечили несуществующие проблемы желудка и только после того, как состояние парня резко ухудшилось, направили к гематологу. Вердикт был неутешительным – диагноз острый лимфобластный лейкоз – рак крови. Начались изматывающие курсы химиотерапии, лечение длилось больше полутора лет.

Альтернатив не было


Донора для Ромы нашли за месяц, еще через месяц провели пересадку – ее проводят больным лейкозом бесплатно на базе НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р. М. Горбачевой в Санкт-Петербурге.

Необходимо собрать: 132 500 рублей на лекарства, перелет и проживание в Санкт-Петербурге на время обследования

Читайте также:
Adblock
detector