Исследование костного мозга — наиболее информативный метод диагностики заболеваний, связанных с его поражением. Эта субстанция находится в трубчатых и плоских костях организма. Именно в ней происходит образование стволовых клеток, которые способны к дальнейшей дифференциации в зрелые клетки крови. Чаще всего анализ костного мозга проводят с целью подтвердить или опровергнуть диагноз рака крови.
Показания к процедуре
Для чего делают анализ костного мозга? Только при помощи этого метода можно диагностировать заболевания крови уже на ранних стадиях. Поэтому врачи направляют пациента на исследование при наличии у того следующих состояний:
- снижение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия);
- увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз);
- увеличение количества тромбоцитов (тромбоцитоз);
- уменьшение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения);
- подозрение на наличие злокачественных заболеваний крови: рака крови (лейкемии), миелодиспластического синдрома, парапротеинемии;
- подозрение на наличие метастазов в костном мозге при онкологии других органов.
Исследование костного мозга — это инвазивная процедура, связанная с повреждением кожных покровов и требующая высокой квалификации специалиста. Поэтому данный метод применяется только при строгой необходимости. Лишь в том случае, когда остальные методы диагностики оказались неинформативными, или с наибольшей вероятностью пациент болен раком крови, врач отправляет больного сдать анализ костного мозга.
Также данный метод делается для контроля за терапией заболевания. Тогда анализ проводится перед и после курса терапии.
Пункцию делают, чтобы выяснить, пригодна ли ткань костного мозга для трансплантации.
Техника проведения процедуры: первый этап
Суть метода заключается в проколе кости с взятием материала и последующим его исследованием при помощи микроскопа. То есть проводится пункция и анализ костного мозга.
Прокол делается специальной полой иглой посередине грудины на уровне прикрепления третьего ребра. В этом месте кость наиболее податлива.
Игла должна быть сухой и стерильной. С больного снимают всю одежду выше пояса. После место прокола обрабатывают раствором антисептика. Мужчинам сбривают волосы на груди.
Для предотвращения слишком глубокого проникновения иглы на нее надевают предохранитель. Глубина его фиксации подбирается индивидуально в зависимости от толщины подкожного жира пациента, его возраста.
Игла вводится одномоментно, перпендикулярно к туловищу пациента. При правильной технике должно появиться ощущение провала. Чтобы можно было забрать костный мозг для исследования, игла должна крепится абсолютно неподвижно. При метастазах рака в кость, воспалении костной ткани (остеомиелите) этого добиться сложно. Тогда предохранитель нужно сместить выше, а иглу продвинуть несколько глубже.
Далее к игле цепляется шприц и высасывается костный мозг в минимальном объеме (1 мл).
На этом первый этап анализа костного мозга практически окончен. Врачу осталось только вынуть иглу и заклеить место пункции пластырем.
Техника проведения процедуры: второй этап
На следующем этапе проводится собственно исследование костного мозга. Под микроскопом внимательно рассматриваются его клетки. Для этого материал размещают на предметное стекло. Так как костный мозг имеет свойство быстро сворачиваться, поверхность стекла протирают цитратом натрия.
Данный анализ позволяет не только диагностировать рак костного мозга, но и установить его тип. От полученных результатов будет зависеть тактика дальнейшего лечения и прогноз для выздоровления.
Особенности трепанобиопсии
Недостаток пункции костного мозга заключается в том, что материал берется из жидкой его части. Поэтому повышается вероятность его смешивания с кровью. Это может исказить конечные результаты.
Трепанобиопсия — метод анализа твердой части костного мозга. Для ее осуществления используется троакар. Этот инструмент похож на иглу для стернальной пункции, но больших размеров.
В данном случае прокол делается не в грудину, а в верхнюю ость подвздошной кости. Пациент при этом лежит на боку или на животе. Врач перпендикулярно устанавливает иглу и резко вводит ее в кость вращательными движениями. Предварительно проводится местное обезболивание.
После взятия материала одна его часть помещается на предметное стекло, другая — во флакон с формалином.
Недостаток процедуры заключается в ее длительности. Она занимает около 20 минут, и все это время пациент должен лежать абсолютно неподвижно.
Некоторое время после процедуры возможны болезненные ощущения в области прокола. Однако они хорошо снимаются противовоспалительными средствами («Нимесулидом», «Парацетамолом»).
Пункции других костей
Рак крови — одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний у детей. Как делается пункция и анализ костного мозга детям?
Так как у детей грудина мягче и податливей, чем у взрослых, более вероятно развитие осложнения в виде ее прокола насквозь. Поэтому маленьким пациентам выбираются другие кости для взятия костного мозга. Чаще всего — бедренная.
Прокол делается в участке кости, который расположен ближе к тазу. Пациент ложится на противоположный бок. Врач пунктирует не перпендикулярно, а под углом 60° к бедренной кости.
Также можно делать прокол над коленом. В этом случае пациент также лежит на боку, а под колено кладут валик. Игла вводится на глубину 2 см после предварительного обезболивания.
Виды исследования костного мозга
Как уже было написано выше, после взятия материала из кости, он отправляется в лабораторию для дальнейшего исследования. Есть два способа анализа под микроскопом: цитологический и гистологический.
Результаты цитологического анализа готовы уже на следующий день. Из них врач узнает о типе клеток, которые есть в костном мозге у пациента, их числе, особенностях формы и структуры.
Гистологический анализ делается дольше (до 10 дней), но является более информативным. С его помощью можно не только узнать о строении клеток, но и об их окружении (коллагеновых волокнах, сосудах, межклеточной жидкости).
После пункции врач узнает следующие показатели анализа костного мозга:
- особенности строения клеток кроветворной ткани;
- число этих клеток их процентное соотношение;
- наличие или отсутствие патологии;
- количество бластных клеток, то есть тех, что должны далее превратиться в зрелые клетки крови.
Последний показатель особенно важен при диагностике острых лейкозов. При этой патологии характерно резкое увеличение их количества.
Действия после процедуры
Анализ костного мозга — это серьезная процедура. Минимум час после нее врач внимательно наблюдает за пациентом. Он проверяет уровень артериального давления, пульса, меряет температуру и следит за общим состоянием.
Пациент может вернуться домой в день проведения процедуры. Но он должен исключить тяжелый физический труд, не садиться за руль, так как это приведет к ухудшению общего самочувствия.
Чтобы предотвратить ухудшение состояния после пункции, пациенту необходимо придерживаться ряда правил:
- исключить алкоголь и курение на несколько дней после процедуры;
- отменить купание на трое суток;
- прием любых лекарственных препаратов нужно согласовать с врачом;
- лечение народными методами также должно быть согласовано.
Отверстие после пункции не надо обрабатывать спиртом, зеленкой или любыми другими антисептиками.
Возможные осложнения
Сложности при анализе наступают крайне редко, если они выполняются квалифицированным специалистом. Многое зависит от того, как берут костный мозг на анализ, придерживаются ли стерильности, правильна ли техника.
При нарушении асептических условий возможно проникновение инфекции в организм пациента.
Слишком чувствительные пациенты могут потерять сознание. В худшем случае возможно резкое падение артериального давления с развитием шока.
Если врач нарушает технику процедуры, это приводит к перелому грудины или ее сквозному проколу.
В целом, это действительно безопасная и безвредная процедура. Она широко освоена большинством врачей. Поэтому правильная подготовка пациента в большинстве случаев позволяет избавиться от нежелательных явлений.
Рак костного мозга: анализ крови
Какие еще методы диагностики, кроме пункции и трепанобиопсии, применяются с целью постановки диагноза?
Первым делом врач должен провести тщательную беседу с пациентом. Только после детального разбора жалоб, анамнеза заболевания, наследственности назначают дополнительные методы обследования.
Вначале делается общий анализ крови. Он позволяет увидеть количество клеток крови (лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов), процентное соотношение разных форм лейкоцитов, или лейкоцитарную формулу.
Далее проводится биохимический анализ крови, определение наличия в ней онкомаркеров.
Другие способы диагностики
Помимо диагностики рака костного мозга анализами крови, применяются такие обследования:
- общий анализ мочи — для определения работоспособности почек;
- рентгенография органов грудной полости — для поиска метастазов или, наоборот, локализации первичной опухоли;
- компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — более информативный метод поиска метастазов;
- сцинтиграфия, суть которой заключается в накоплении радиоактивного препарата в клетках опухоли.
Но только анализ костного мозга позволяет поставить окончательный диагноз, а также уточнить тип рака.
Изменения в крови при острых лейкозах
Острый лейкоз — это одна из форм рака костного мозга. При этом заболевании бластные клетки в костном мозге полностью лишаются способности к превращению в зрелые клетки крови. Поэтому наблюдается чрезмерное количество бластов и сниженный уровень кровяных телец.
Показатели анализа крови при раке костного мозга по типу острого лейкоза характеризуются следующими особенностями:
- Прогрессирующее уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина. Эритроциты снижаются до 1 × 10 12 /л при норме 5-5,5 × 10 12 /л. Уровень гемоглобина падает до 30-50 г/л при норме 140-150 г/л.
- Тромбоциты уменьшаются до 20 × 10 9 /л, в норме они должны быть 200-400 × 10 9 /л.
- Уровень лейкоцитов может быть разным в зависимости от формы лейкоза. Лейкопенические формы встречаются чаще, при них лейкоциты снижаются до 0,1–0,3 × 10 9 /л (норма — 4-9 × 10 9 /л).
- Наблюдается до 99 % бластных клеток при норме 1-5 %.
Существуют формы острых лейкозов, при которых бласты не определяются в крови. Тогда говорят об алейкемической форме заболевания. В таких случаях диагностика утруднена. Отличить лейкоз от апластической анемии поможет лишь исследование костного мозга.
Изменения в крови при хронических лейкозах
Результаты анализа крови при хроническом лейкозе зависят от типа заболевания. Выделяют миелолейкоз и лимфолейкоз.
Показатели анализа крови, как и симптомы, при раке костного мозга по типу хронического миелолейкоза зависят от стадии болезни. На начальном этапе, когда больного практически ничего не беспокоит, в крови обнаруживается небольшое увеличение уровня лейкоцитов (20,0–30,0 × 10 9 /л). Но на этой стадии диагноз ставится редко, так как у больного просто нет повода обратиться к врачу.
Чаще всего помощь необходима уже в более запущенных стадиях, при присоединении интоксикационного синдрома. Тогда уровень лейкоцитов доходит до 200,0–300,0 × 10 9 /л. Появляется большое количество молодых форм белых кровяных телец (промиелоцитов, миелоцитов).
В терминальных стадиях, когда состояние больного ухудшается, в анализе крове видно уменьшение уровня тромбоцитов (10–20 × 10 9 /л).
При хроническом лимфолейкозе повышается количество лимфоцитов. Это одна из форм лейкоцитов. Уровень последних тоже незначительно поднимается. Если своевременная терапия не проводится, лейкоцитоз нарастает и достигает таких же цифр, как при мелолейкозе.
Итоги
Общий анализ крови — информативный метод диагностики рака костного мозга или лейкоза. Но только цитологическое и гистологическое исследование костного мозга позволяет установить точный диагноз. Это доступный и высокоинформативный метод.
Несмотря на устрашающую на первый взгляд технику проведения, эта методика абсолютно безболезненна и практически безвредна. Только в экстраординарных случаях возможно развитие осложнений.
Поэтому каждый пациент, которому врач назначил анализ костного мозга, должен пройти данное обследование. Ведь польза от него во много раз превышает возможный вред.
Пункция костного мозга (или стернальная пункция, аспирация, биопсия костного мозга) – это диагностический метод, позволяющий получить образец тканей красного костного мозга из грудины или другой кости путем прокола специальной иглой. После это осуществляется исследование полученных тканей биоптата. Обычно такой анализ выполняется для выявления заболеваний крови, но иногда он проводится для диагностики раковых заболеваний или метастазирования.
Забор материала для его проведения может осуществляться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Полученные после пункции ткани отправляются в лабораторию для выполнения миелограммы, гистохимического, иммунофенотипизирующего и цитогенетического анализа.
Эта статья предоставит информацию о принципе выполнения, показаниях, противопоказаниях, возможных осложнениях, преимуществах и методе выполнения пункции костного мозга. Она поможет составить представление о такой диагностической процедуре, и вы сможете задать возникшие вопросы своему лечащему врачу.
Немного анатомии
Костный мозг располагается в полостях разных костей – позвонках, трубчатых и тазовых костях, грудине и др. Эта ткань организма продуцирует новые кровяные клетки – лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Она состоит из стволовых клеток, находящихся в состоянии покоя или деления, и стромы – поддерживающих клеток.
До 5 лет костный мозг присутствует во всех костях скелета. С возрастом он перемещается в трубчатые кости (берцовые, плечевые, лучевые, бедренные), плоские (кости таза, грудина, ребра, кости черепа) и позвонки. При старении организма красный костный мозг постепенно заменяется желтым – особой жировой тканью, которая уже не способна продуцировать кровяные клетки.
Принцип пункции костного мозга
Наиболее удобной костью для забора тканей костного мозга у взрослых является грудина, а именно зона на ее теле, располагающаяся на уровне II или III межреберного пространства. Кроме этого, для выполнения манипуляции могут использоваться дужки или гребень подвздошной кости и остистые отростки позвонков поясничного отдела. У детей до 2 лет пункция может выполняться на пяточной кости или большеберцовом плато, а у более взрослых – на подвздошной кости.
Для извлечения тканей биоптата применяются специальные иглы и обычные шприцы (5, 10 или 20 мл), позволяющие аспирировать (отсасывать) ткани из полости грудины. Как правило, измененный патологией костный мозг имеет полужидкую консистенцию и его забор не представляет сложности. После получения образцов материала выполняются мазки на стеклах, которые исследуются под микроскопом.
Как выглядит игла для пункции
Для выполнения пункции костного мозга используются неокисляющиеся стальные иглы различных модификаций. Диаметр их просвета составляет от 1 до 2 мм, а длина – от 3 до 5 см. Внутри таких игл находится мандрен – специальный стержень, предотвращающий закупорку просвета иглы. На некоторых моделях присутствует блокатор, ограничивающий слишком глубокое проникновение. На одном из концов иглы для пункции костного мозга есть прокручивающий элемент, позволяющий удобно удерживать приспособление в момент выполнения прокола.
Перед процедурой врач настраивает иглу на предполагаемую глубину прокола. У взрослых она может составлять около 3-4 см, а у детей – от 1 до 2 см (в зависимости от возраста).
Показания
Пункция и анализ тканей костного мозга могут назначаться в следующих случаях:
- нарушения лейкоцитарной формулы или клинического анализа крови: не поддающиеся стандартной терапии тяжелые формы анемии, повышенное количество гемоглобина или эритроцитов, повышение или снижение уровня лейкоцитов или тромбоцитов, невозможность выявления причин высокого уровня СОЭ;
- диагностика заболеваний кроветворных органов на фоне появления симптомов: лихорадка, увеличение лимфоузлов, похудение, сыпь в ротовой полости, потливость, склонность к частым инфекционным заболеваниям и др.;
- выявление болезней накопления, вызванных дефицитом одного из ферментов и сопровождающихся накоплением определенного вещества в тканях;
- гистиоцитозы (патологии макрофагальной системы);
- длительная лихорадка при подозрении на лимфому и невозможности выявления иной причины повышения температуры;
- определение пригодности тканей трансплантата, полученных от донора, перед операцией;
- оценка эффективности трансплантации костного мозга;
- выявление метастазов в костном мозге;
- внутрикостное введение лекарственных средств;
- подготовка к химиотерапии при раковых опухолях крови и для оценки результатов лечения.
Противопоказания
Противопоказания к проведению пункции костного мозга могут быть абсолютными и относительными.
- острый инфаркт миокарда;
- декомпенсированная форма сердечной недостаточности;
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- декомпенсированная форма сахарного диабета;
- воспалительные или гнойные заболевания кожи в месте прокола;
- результат пункции не сможет оказать существенного влияния на улучшение эффективности лечения.
В некоторых случаях врачам приходится отказываться от выполнения пункции костного мозга из-за отказа пациента (или его уполномоченного лица) от проведения процедуры.
Подготовка к процедуре
Перед проведением пункции костного мозга врач обязательно должен ознакомить пациента с принципом ее выполнения. Перед обследованием больному рекомендуется сдать анализ крови (общий и на свертываемость). Кроме этого, пациенту задаются вопросы о наличии аллергических реакций на лекарственные средства, о принимаемых препаратах, наличии остеопороза или проведенных ранее хирургических вмешательств на грудине.
Если больной принимает разжижающие кровь лекарства (Гепарин, Варфарин, Аспирин, Ибупрофен и др.), то ему рекомендуется отказаться от их применения за несколько дней до предполагаемой процедуры. При необходимости выполняется проба на отсутствие аллергической реакции к местному анестетику, который будет использоваться для обезболивания прокола.
Утром в день выполнения пункции костного мозга пациенту следует принять душ. Мужчина должен сбрить волосы с места проведения прокола. За 2 -3 часа до исследования больной может съесть легкий завтрак. Перед выполнением процедуры ему следует опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Кроме этого, в день пункции не рекомендуется проводить других диагностических исследований или хирургических манипуляций.
Как проводится процедура
Забор тканей красного костного мозга выполняется в условиях стационара или диагностического центра (амбулаторно) в специально оборудованном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Процедура стернальной пункции проводится следующим образом:
- За 30 минут до начала манипуляции пациент принимает обезболивающий препарат и легкое успокоительное средство.
- Больной раздевается до пояса и ложится на спину.
- Врач обрабатывает место прокола антисептическим средством и выполняет местную анестезию. Местный анестетик вводится не только под кожу, но и надкостницу грудины.
- После начала действия обезболивающего препарата врач намечает место прокола (промежуток между II и III ребром) и выбирает необходимую иглу.
- Для выполнения прокола специалист совершает мягкие вращательные движения и оказывает умеренное давление. Глубина прокола может быть различной. При попадании конца иглы в полость грудины врач ощущает снижение сопротивления тканей. Во время пункции больной может чувствовать давление, но не боль. После введения игла сама удерживается в кости.
- После прокола грудины врач достает мандрен из иглы, присоединяет к ней шприц и выполняет аспирацию костного мозга. Для анализа может отбираться от 0,5 до 2 мл биоптата (в зависимости от возраста и клинического случая). В этот момент пациент может ощущать легкую болезненность.
- После забора материала для исследования врач вынимает иглу, проводит дезинфекцию места прокола и накладывает стерильную повязку на 6-12 часов.
Продолжительность стернальной пункции обычно составляет около 15-20 минут.
Для получения тканей костного мозга из подвздошных костей врач применяет специальный хирургический инструмент. При выполнении пункции на других костях используются иглы и соответствующая методика.
После процедуры
Через 30 минут после завершения пункции костного мозга пациент может отправляться домой (если исследование выполнялось амбулаторно) в сопровождении родственника или друга. В этот день ему не рекомендуется садиться за руль автомобиля или управлять другими травмоопасными механизмами. На протяжении последующих 3 дней необходимо воздержаться от ванны и душа (место пункции должно оставаться сухим). Область прокола должна обрабатываться раствором назначенного врачом антисептика.
Исследование полученного после пункции материала
После получения тканей красного костного мозга сразу же начинают выполнять мазок для миелограммы, т. к. полученный материал напоминает по своей структуре кровь и быстро сворачивается. Биоптат из шприца под углом 45° выливают на обезжиренное предметное стекло так, чтобы содержимое свободно стекало с него. После этого зашлифованным концом другого стекла выполняют тонкие мазки. Если материал для исследования содержит много крови, то перед проведением мазка ее избыток удаляют при помощи фильтровальной бумаги.
Для выполнения цитологического исследования приготавливают от 5 до 10 мазков (иногда до 30). А часть материала помещают в специальные пробирки для гистохимического, иммунофенотипизирующего и цитогенетического анализа.
Результаты исследования могут быть готовы через 2-4 часа после получения мазков. Если материал для исследования направляется в другое лечебное учреждение, то для получения заключения может понадобиться до 1 месяца. Расшифровку результата анализа, представляющего собой таблицу или диаграмму, проводит лечащий врач больного – гематолог, онколог, хирург и др.
Возможные осложнения
Осложнения после выполнения пункции костного мозга опытным врачом практически никогда не возникают. Иногда в месте прокола пациент может ощущать незначительную боль, которая со временем устраняется.
Если процедура проводится неопытным специалистом или была выполнена неправильная подготовка больного, то возможны следующие нежелательные последствия:
- прокол кости грудины насквозь;
- кровотечение.
В ряде случаев в месте прокола может происходить инфицирование. Избежать такого осложнения процедуры пункции костного мозга возможно путем использования одноразовых инструментов и соблюдения правил ухода за местом прокола.
Особенное внимание должно уделяться пациентам, страдающим остеопорозом. В таких случаях кость утрачивает свою прочность, и ее прокол может провоцировать травматический перелом грудины.
Преимущества пункции костного мозга
Проведение пункции костного мозга является доступной, высокоинформативной, простой в выполнении и подготовке процедурой. Такое исследование не оказывает серьезной нагрузки на пациента, редко вызывает осложнения, позволяет ставить точный диагноз и давать оценку эффективности проведенного лечения.
Пункция костного мозга занимает важное место в диагностике патологий крови и онкологических процессов. Ее выполнение дает возможность быстро и точно поставить диагноз. После проведенного лечения такая диагностическая методика может осуществляться для оценки его эффективности.
К какому врачу обратиться
Обычно выполнение пункции костного мозга назначается гематологом или онкологом. Поводом для проведения такой процедуры могут становиться различные тяжелые заболевания крови, злокачественные опухоли, подозрение на появление метастазов, подготовка больного к трансплантации костного мозга или химиотерапии, болезни накопления и др.
Казалось бы, о состоянии системы крови можно и нужно судить по общему анализу – с детства известной рутинной медицинской процедуре. Но на самом деле, данные этого анализа — отражение процессов, происходящих в кроветворной системе, и ее главном органе – костном мозге. Поэтому при подозрении на болезнь кроветворной системы анализируют состояние костного мозга. Пункция костного мозга – это вмешательство, которое позволяет получить 0,5-1мл. этой субстанции для дальнейшего исследования.
Что такое костный мозг и зачем его изучают?
Красный костный мозг находится в плоских костях – ребрах, грудине, позвонках, костях черепа и таза – и в эпифизах (концевых частях) трубчатых костей. Он состоит из двух типов клеток – стромы, или, говоря простым языком, основной структуры, и кроветворных ростков из которых, собственно, и формируются форменные элементы: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.
Все элементы крови развиваются из одинаковых стволовых клеток-предшественников. Созревая (в медицине этот процесс называется дифференцировкой), клетки формируют два ростка кроветворения: лимфоидный, из которого потом созревают лимфоциты и миелоидный, создающий остальные форменные элементы. Незрелые клетки крови называются бластами. Обычно 90% всех стволовых клеток находятся в состоянии покоя.
В организме взрослого мужчины в сутки созревает 300г. форменных элементов крови, то есть 9 кг за год и около 7 тонн за 70 лет жизни. Новые клетки формируются взамен состарившихся или погибших по другим причинам (например, в борьбе с инфекциями).
В норме количество вновь созревших клеток строго равно числу погибших. При гемобластозах (лейкозах) клетки кроветворного ростка мутируют, перестают реагировать на регуляторные сигналы организма, и начинают бесконтрольно делиться. Если активность этого процесса настолько велика, что вновь сформированные клетки не успевают созреть, лейкоз называется острым. Если преобладают зрелые формы – хроническим.
Прежде чем выйти в кровоток, измененные лейкозные клетки накапливаются в красном костном мозге. И только инфильтрировав (заполонив) его, поступают сосуды. Изменения в анализе крови далеко не всегда соответствуют происходящему в костном мозге: на некоторых стадиях развития лейкоза количество форменных элементов в крови может не только не увеличиваться, но и уменьшаться.
Именно по этим причинам пункцию костного мозга и миелограммы выполняют при подозрении на любые болезни кроветворной системы.
Как и для чего выполняют пункцию костного мозга?
Чтобы получить материал для исследования, нужно проткнуть (пунктировать) кость там, где она находится близко к коже. В зависимости от возраста (а количество костного мозга в разных анатомических структурах изменяется со временем), это могут быть:
- у детей младше 2 лет – пяточная или большеберцовая кость;
- у детей старшего возраста – гребень подвздошной кости;
- у взрослых – грудина или гребень подвздошной кости.
Прокол делают специальной иглой с ограничителем – иглой Кассирского. 
Она может выглядеть по-разному. Но суть в том, что ограничитель позволяет зафиксировать глубину прокола.
Иногда полученный материал бывает неинформативен. Тогда (и при некоторых других показаниях) делается трепанобиопсия – метод, при котором специальной толстой иглой одним блоком забирают не только красный костный мозг, но и участок костного фрагмента над ним. Такую биопсию обычно делают в области гребня подвздошной кости.
Место прокола закрывается стерильной повязкой или пластырем. Боль может беспокоить и некоторое время после процедуры. Если нет противопоказаний, можно принять обезболивающие. Место прокола нельзя мочить в течение суток, соответственно, не рекомендуют принимать душ или ванну. Какого-то дополнительного ухода после пункции костного мозга не требуется.
Процедура эта безопасна, единственное абсолютное противопоказание – тяжелые нарушения свертывающей системы крови, когда любая травма приводит к обширным гематомам. Относительные противопоказания (когда сравнивают возможную пользу и вред), это:
- острый инфаркт миокарда;
- декомпенсированная сердечнососудистая патология;
- декомпенсированный сахарный диабет;
- гнойные поражения кожи в области предполагаемой пункции.
- кровотечение;
- инфицирование;
- аллергия – при непереносимости обезболивающих средств;
- сквозной прокол грудины, перелом (если пункция выполняется из грудины).
Вероятность осложнений невелика – по данным Британского общества гематологов за время с 1995 по 2001 год на 54890 проведенных пункций пришлось 26 осложнений разной степени тяжести.
Расшифровка и оценка результатов: миелограмма.
В первую очередь, в счетной камере подсчитываются мегакариоциты и миелокариоциты.
Мегакариоциты – это крупные клетки с большими ядрами, предшественники тромбоцитов. Их должно быть более 20, но менее 50 в 1 мкл.
Далее в окрашенных мазках подсчитывают процентные соотношения клеток различных рядов кроветворения. Полученный результат называется миелограммой.
Чтобы оценить по миелограмме качество костного мозга, важно знать не только процентное и количественное содержание гемопоэтических (кроветворных) элементов, но и их соотношение. Вот расшифровка некоторых показателей.
Высчитывается по формуле: (Промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты) / (Палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы). Нормальное значение 0,6 – 0,8.
Формула расчета: (Полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (Все ядросодержащие клетки красного ростка этого пунктата). Норма 0.8 – 0.9 и снижение индекса говорит о чрезмерно медленном наполнении гемоглобином эритроцитов (например, при железодефицитной анемии).
Как и у любого инструментального исследования, референсные значения (нормы) миелограммы могут изменяться в зависимости от лаборатории и используемых аппаратов.
Особенности миелограммы при лейкозах.
Как при остром, так и при хроническом лейкозе усиленный рост патологических клеток сопровождается уменьшением количества эритроцитов и тромбоцитов на всех стадиях созревания.
Если в миелограмме видны признаки лейкоза, пунктат костного мозга дополнительно проходит иммуногистохимическое, цитохимическое и генотипическое исследования – они нужны чтобы определить характерные особенности мутации опухолевого клона. Это важно для выбора схемы лечения конкретного пациента.