Пункция спинного мозга последствия и осложнения у детей

Люмбальная (спинномозговая) пункция

Люмбальной пункцией называется манипуляция, при которой производится введение тонкой иглы в пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость. Это необходимо как для дальнейшего исследования ликвора, так и для введения в субарахноидальное пространство различных препаратов. Процедура незаменима в некоторых случаях, может проводиться врачами нескольких специальностей. И хоть в том месте, куда вводится игла, уже нет спинного мозга, пункция сопряжена с определенными рисками.

Люмбальная пункция выполняется по абсолютным и относительным показаниям. К абсолютным относят:

  1. Подозрение на инфекционное поражение оболочек или вещества головного или спинного мозга;
  2. Онкологическое заболевание оболочек, покрывающих органы ЦНС;
  3. При невозможности проведения КТ или МРТ – для диагностики субарахноидального кровоизлияния ;
  4. Нарушение сознания без признаков вклинения головного мозга – при невозможности провести визуализирующие методы диагностики (нейросонографию – у грудничков, КТ или МРТ – у всех остальных);
  5. Для введения контрастного для рентгена вещества с целью диагностики ликворных свищей, истечения ликвора из естественных отверстий (ушей, носа);
  6. Диагностика гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением ;
  7. С целью введения антибактериальных веществ при тяжелых бактериальных менингитах .

Относительными показаниями к проведению люмбальной пункции считают:

  1. Полинейропатии ;
  2. Паранеопластические синдромы;
  3. Демиелинизирующие процессы;
  4. При повышенной температуре и отсутствии каких-либо признаков воспаления со стороны других органов;
  5. Системная красная волчанка;
  6. Септическая эмболия сосудов.

Спинномозговая пункция является довольно простой манипуляцией, но она сопряжена с определенными рисками вследствие таких условий:

  1. При люмбальной пункции, проводимой с диагностической целью, на исследование берется около 5 мл спинномозговой жидкости, которой в сутки образуется в среднем около 700 мл.
  2. При пункции, когда через иглу вводится контраст, в ликвороносном пространстве оказывается около 10 мл лишней жидкости.
  3. Игла проходит через разные ткани и может обусловить попадание инфекции с кожи или подкожной клетчатки в спинномозговой канал.
  4. Даже при самом аккуратном выполнении манипуляции будут травмированы сосуды кожи и лежащих глубже слоев.

Поэтому поясничную пункцию противопоказано выполнять в таких случаях:

  • подозрение на смещение головного мозга (его структуры могут оказаться сдавленными костными образованиями черепа, что смертельно опасно);
  • при том виде гидроцефалии, которая развилась вследствие препятствия нормальному току ликвора (окклюзионная форма);
  • при выраженном отеке мозга ;
  • если имеется объемный процесс в полости черепа (опухоль. гематома );
  • при сниженной свертываемости крови (вследствие патологических процессов или постоянного приема антикоагулянтов);
  • при инфекционных процессах (фолликулит, пролежни, фурункулез) в поясничной области.

Последние два противопоказания являются относительными. Это значит, что в случае прямой опасности для жизни пациента, пункцию следует проводить не смотря ни на что.

В очень редких (1-5: 1000) случаях проведение люмбальной пункции может осложниться:

  1. Вклинением головного мозга в костные структуры черепа;
  2. Головными болями после процедуры;
  3. Болью в спине, в ноге (ногах) вследствие травмирования корешка спинномозгового нерва;
  4. Эпидермоидной кистой (это последствие использования игл без мандренов или некачественных игл);
  5. Кровотечением в ткани, в том числе и в субарахноидальное пространство;
  6. Менингитом или арахноидитом – при попадании инфекции на оболочки мозга;
  7. Менингеальной реакцией при эндолюмбальном введении антибиотиков или контрастных веществ.

Техника проведения

Пункцию субарахноидального пространства могут проводить в положении пациента лежа или сидя. Выполняется она на том уровне позвоночника, где уже нет спинного мозга.

Врач в специальной медицинской одежде обрабатывает руки в перчатках, трижды обрабатывает спину пациента (первый и третий раз – спиртом, второй – йодсодержащим раствором), высушивает ее стерильной салфеткой. Далее определяется место пункции путем прощупывания межпозвонковых промежутков на уровне костных ориентиров.

У детей пункция выполняется на уровне между 4 и 5, у взрослых – между 2 и 3 позвонками поясницы.

В выбранный промежуток внутрикожно, а затем подкожно вводят раствор анестетика (1% лидокаин или 0,5% новокаин), после этого этот же препарат вводят глубже с помощью обычного шприца. Далее иглу шприца вынимают, ждут 2-3 минуты с целью обеспечения нечувствительности тканей, затем производят вкол с последующим продвижением внутрь специальной пункционной иглы. Введение люмбальной иглы сопровождается у врача определенными ощущениями, ориентируясь на которые, он вынимает из иглы мандрен. Пункция субарахноидального пространства сопровождается истечением из иглы ликвора, несколько миллилитров которого берут на лабораторные исследования.

Последующий вкол люмбальной иглы в кожу должен быть безболезненным, давление в спине ощущается только перед попаданием иглы непосредственно в подпаутинное пространство.


Узнайте все о синдроме внутричерепной гипертензии. Симптомы и методы лечения.

О вирусных менингитах у детей читайте здесь .

О результатах исследования ликвора пациент может узнать уже через час после проведения манипуляции. Микробиологическая же диагностика жидкости (на предмет роста бактерий или обнаружения их генома) проводится в течение 3-5 ней.

В норме ликвор имеет такие характеристики:

  • бесцветный, прозрачный;
  • белок: 0, 15-0, 33 г/л;
  • глюкоза – приблизительно ½ содержания ее в периферической крови;
  • хлориды: 120-128 ммоль/литр;
  • количество клеток-лейкоцитов (цитоз): у взрослых – до 10 клеток в 1 микролитре (у детей есть возрастные нормы, у них цитоз чуть выше);
  • эритроцитов быть не должно;
  • реакция Панди, Нонне-Апельта – отрицательные.

Бесплатно провести этот вид диагностики можно по показаниям в том стационаре, в котором есть неврологическое отделение, которое должно обслуживать пациента по месту прописки.

Данную диагностику можно пройти платно в нижеуказанных и других клиниках:

Спинномозговая пункция – оправдан ли риск?

Эта манипуляция имеет еще одно название – люмбальная, в большинстве случаев используется в неврологии для постановки окончательного диагноза путем забора спинномозговой жидкости и ее анализа. У процедуры есть свои показания, противопоказания и особенности.

Люмбальная пункция – показания

Если пациенту назначена спинномозговая пункция, показания к этому могут быть абсолютными и относительными. То есть проведение манипуляции обязательно или можно обойтись и без нее (в таком случае решает лечащий врач). Что касается заболеваний, то к абсолютным показаниям можно отнести следующие:

  • инфекционные заболевания ЦНС;
  • злокачественные новообразования;
  • кровоизлияния.
Читайте также:  Ли ильчи восточная гимнастика для мозга энергетика здоровья

Относительными показаниями считаются:

  • рассеянный склероз;
  • полиневропатии ;
  • септическая эмболия сосудов;
  • лихорадка неизвестного происхождения у детей до 2 лет;
  • системная красная волчанка .

К показаниям для процедуры также можно отнести:

  • спинальную анестезию перед операциями;
  • обезболивание родов;
  • измерение давления в ликворе (спинномозговой жидкости);
  • введение лекарственных препаратов.

Чем опасна спинномозговая пункция?

Пункция спинномозговой жидкости – одна из самых сложных диагностических манипуляций, которая должна проводиться квалифицированным специалистом и обязательно в стационаре. Главная опасность заключается в попадании инфекции в спинной мозг и его повреждении. Как ни парадоксально, но при проведении люмбальной пункции сам спинной мозг остается не затронутым.

Люмбальная пункция – больно ли это?

Люмбальная пункция проводится при предварительном местном обезболивании с помощью лидокаина. Ощущения после введения этого анестетика испытывал почти каждый: это онемение, похожее происходит при лечении зубов. За счет анестезии сам укол практически безболезненный. При задевании спинномозгового нерва пациент может почувствовать прострел, подобный токовому удару. Распространены жалобы на головную боль.

Вот, как облегчить симптомы спинномозговой пункции:

  1. С самого начала после проведения манипуляции пациенту прописывается абсолютный постельный режим как минимум на 18 часов. Иногда при необходимости его продлевают до 3 дней.
  2. При болях (головных и в месте прокола) назначается обезболивающая терапия в виде приема НПВП .
  3. Также больному рекомендовано обильное теплое питье. При необходимости вводятся плазмозаменители.

Противопоказания к люмбальной пункции

Эта манипуляция для специалистов не особо сложная. Но так как есть вероятность возможных негативных последствий, существуют и свои противопоказания. Для диагностических целей берут всего 5 мл ликвора, а в сутки его образуется около 700 мл. При введению в иглу контрастного вещества около 10 мл жидкости попадает в спинномозговое пространство. Возможно попадание инфекций через иглу, а также травмируются сосуды. Исходя из вышесказанного, процедуру проводить не следует:

  • при внутричерепной гематоме, ущемлении ствола мозга, его отеке, абсцессе, объемном образовании и других видоизменениях мозга;
  • при травматических шоках;
  • при большом поражении спинных тканей и пролежнях в месте, где делается прокол;
  • при геморрагическом диатезе;
  • при паталогиях спинномозгового канала и нарушении циркуляции ликвора;
  • при окклюзионной форме гидроцефалии.

Одним из неприятных и часто встречающихся последствий является головная боль после спинномозговой пункции. Она нередко встречается у пациентов разного возраста. Как правило, при вставании боль усиливается, при нахождении в положении лежа наоборот уменьшается. Иглы меньшего диаметра уменьшают частоту возникновения головной боли. Зачастую симптом проходит самостоятельно и спонтанно. Также для избавления от него применяется постельный режим, обильное питье, анальгетики и кофеин.

Набор для спинномозговой пункции

Для манипуляции необходим следующий набор инструментов, препаратов и материалов:

  • раствор йода 5%;
  • спирт
  • коллодий;
  • раствор новокаина 0,5%;
  • шприцы 5 и 10 мл;
  • тонкие иглы к шприцам;
  • игла для люмбальной пункции (наиболее удобные гибкие иридиево-платиновые иглы, которые не ломаются и не ржавеют);
  • водяной манометр, чтобы контролировать давление спинномозговой жидкости;
  • пробирки стерильные, салфетки и вата.

Подготовка к спинномозговой пункции

Спинномозговая (люмбальная) пункция предполагает предварительную подготовку. Для начала врач должен выяснить следующие обстоятельства:

  • в отношении пациента женского пола, не беременна ли она;
  • есть ли у больного аллергические реакции на лекарства и анестетики;
  • принимаются ли какие-либо лекарственные препараты в настоящий момент;
  • о нарушениях свертываемости крови.

Какой-то сложной подготовки проведение манипуляции не требует. Есть лишь определенные правила. У пациента должен быть опорожнен мочевой пузырь и очищен кишечник. Последний прием пищи осуществляется не позднее 2 часов до процедуры. От курения в день проведения люмбальной пункции рекомендовано воздержаться. Все остальные процедуры и лекарственные препараты отменяют.

Проведение спинномозговой пункции

Люмбальная пункция – техника выполнения:

  1. Обработка антисептическим мылом, затем спиртом или йодом.
  2. Наложение салфетки вокруг места прокола.
  3. Пациент принимает необходимое положение: лежа на боку, подогнув колени, прижав голову к грудной клетке или сидя, согнув спину вперед.
  4. Обработка места прокола спиртом.
  5. Определение места прокола (у взрослых – между 2 и 3 поясничными позвонками, у детей – между 4 и 5).
  6. Введение местного анестезирующего средства (раствор новокаина или лидокаина).
  7. После 2-3 минут ожидания действия анестетика вводится игла для спинномозговой пункции. При правильном введении врач и пациент ощущают ее проваливание в область твердой мозговой оболочки.
  8. Извлечение мандрена, начинает течь ликвор.
  9. Измерение давления манометром.
  10. Наложение стерильной повязки на место прокола.

Спинномозговая пункция – последствия

В целом осложнения после проведения манипуляции случаются нечасто, но даже если правильно проведена пункция спинномозговой жидкости, последствия все равно возможны. Как уже говорилось выше, это головная боль, а также:

При нарушении техники спинномозговой пункции бывают:

  • кровотечения;
  • парезы;
  • менингиальные реакции;
  • инфекционные заболевания и др.

Спинномозговая пункция у детей

Диагностическая спинномозговая пункция: получение спинномозговой жидкости для исследования, измерение давления ликвора.

Лечебная спинномозговая пункция: подоболочечное введение препаратов, выведение ликвора для снижения ВЧД.

  • поясничная область;
  • родничок у недоношенных, новорожденных, грудных детей (редко);
  • подзатылочная область (субокципитальная пункция).

Провести разъяснительную беседу с пациентом, соответствующую его возрасту; ввести седативные препараты — по назначению врача.

При необходимости, выбрить место пункции (родничок, подзатылочная область).

По договоренности с врачом контролировать уровень сахара в крови (уровень глюкозы в спинномозговой жидкости=2/3 уровня глюкозы в крови).

Проверить состояние глазного дна (застойные диски — противопоказание к проведению люмбальной пункции).

Предварительно направить пациента в туалет или запеленать.

  • канюля для пункции, месту пункции;
  • лабораторные пробирки с направлениями на исследование и соответствующими надписями: пробирка 1 (стерильная) для числа клеток и мазка, пробирка 2 (стерильная) для посева, пробирка 3 (нестерильная) для определения уровня белка, сахара, молочной кислоты;
  • стерильные перчатки для врача;
  • нестерильные латексные перчатки для ассистирующего персонала;
  • при необходимости, стерильная одежда и маска;
  • средство для дезинфекции кожи, стерильный компресс, пластырь.
Читайте также:  Христиан грюнинг скрытые ресурсы мозга pdf

По разрешению врача — местное обезболивание соответствующей иглой.

Пункция родничка (левый или правый угол ромба): удерживать ребенка так же, как и во время отбора крови.

Люмбальную пункцию между III и IV или между IV и V поясничными позвонками проводят двумя способами.

  • В положении лежа: ассистент удерживает ребенка спереди, сгибая спину ребенка: одной рукой ассистент удерживает шею ребенка, другой рукой обхватывает снизу колени и придает ребенку согнутое положение.
  • В положении сидя: ребенок глубоко сидит на стуле или кушетке (ягодицы на уровне заднего края сидения); ассистент обхватывает ребенка спереди, кладет руку ему на затылок, благодаря чему позвоночник ребенка сгибается. Другой рукой удерживать бедра, чтобы избежать сползания вперед. Если ребенок беспокоен, то свободную руку ребенка фиксирует второй ассистент.

Во время пункции тщательно контролировать основные показатели жизнедеятельности (дыхание, пульс, цвет кожных покровов).

Дети переносят спинномозговую пункцию по-разному. Одни сразу же после процедуры могут без последствий начать играть, другие могут отреагировать, как и взрослые, сильными головными болями, тошнотой и рвотой.

После пункции в течение 1-2 ч — положение на животе.

После этого — горизонтальное положение в течение суток, вставать в туалет не разрешено.

Место пункции и повязку проверять для исключения просачивания ликвора (влажная повязка) или кровотечения.

Основные показатели жизнедеятельности контролировать в соответствии с распоряжением, например, сначала каждые 30-60 мин.

Всем Доброго дня и крепкого здоровья!

Пункция спинального мозга ( или иначе ее еще называют люмбальная пункция) — это диагностическая процедура для уточнения или постановки диагноза, также применяется и в лечебных целях.

Пункция спинного мозга может быть назначена как детям так и взрослым по различным показаниям: инфекционные заболевания центральной нервной системы ( менингит, энцефалит) для подтверждения диагноза, также при травмах головного мозга, при рассеянном склероза, при злокачественных образованиях. Также применяется пункция мозга и в лечебных целях, например, для снятия внутричерепного давления или при сильном деформации межпозвоночных дисков для введения лекарства.

Моей же старшей доченьке такую процедуру как пункция спинного мозга проводила два раза для поставки диагноза и для подтверждения выздоровления.

***Вообще данная процедура считается не самой безопасной, и для ее проведения нужно письменное согласие родителей. Последствия могут быть даже при качественно проведенной процедуре и от этого зависит множество факторов. Не по наслышке знаю, что многие родители боятся детям делать пункцию спинного мозга, мол это опасно, но мне кажется запустить болезнь намного опаснее!

В нашей больнице даже если родители написали отказ от пунктирования, и состояние ухудшается, то собирают консилиум врачей и за 3-мя подписями все равно делают по жизненным показаниям. А ведь некоторые родители пишут отказ и уезжают домой, а потом приезжают уже в реанимацию.

Не стоит бояться пункции спинного мозга, осложнения конечно бывают после нее, но далеко не всегда.

***
Пункция спинного мозга берется только в стационаре, делается это либо лежа на боку (свернувшись калачиком на сколько это возможно), либо сидя на кушетке (также сильно согнувшись вниз), причем второй вариант чаще делают более тучным людям.

Сама процедура взятия люмбальной пункции занимает всего пару минут, а то и меньше. Специальная игла вводится в спинномозговое пространство и оттуда вытекает ликвор, на основании которого и производятся анализы.

Взятие пункции спинного мозга может быть и вообще безболезненным при умелом мастерстве врача. дочке когда брали пункция первый раз было вообще не больно, ничего не почувствовала ни «во время взятия пункции», ни «после пункции», а вот второй раз было немного больно, и после пункции спинного мозга болела спина при движениях, чихании ( она еще и заразилась пока там лежала) наверное неделю, после чего все прошло.

Ликвор исследуется, на основании него ставится диагноз, по времени это очень быстро, не более часа точно!

на основании исследования ликвора врач уже может поставить более точный диагноз, в нашем случае это был серозный вирусный менингит.

Ликвор не просто исследуется в лаборатории, но и смотря как он вытекает ( под давлением или нет, каково цвета, есть ли примесь крови и тд).

После взятия анализа ( пункции спинного мозга ) у дочки сразу же перестала болеть голова, а болела она так, что никакие анальгетики не помогали! Это потому, что часть спинномозговой жидкости вытекла и снизилось внутричерепное давление.

***После взятия пункции спинного мозга нельзя вставать в течение суток ( как минимум 2-4 часа), даже в туалет, даже полулежа, полусидя и просто поднимать голову тоже не желательно!
И в дальнейшем чтобы избежать последствий в будущем нужно как минимум 10 дней соблюдать постельный режим, я дочке об этом твердила постоянно, просила чтобы и кушала она лежа, только в туалет все равно ходила. на горшок то ведь стесняется, ладно хоть туалет в палате.

После взятия пункции у дочки прошли все симптомы и рвота и сильнейшая головная боль, и в дальнейшем она уже чувствовала себя хорошо.

***Помню смотрела как то передачу Комаровского именно про менингит и его слова мне почему так запомнились :» Если у Вашего ребенка ангина, скарлатина, ( он еще какие то заболевания называл, но я не помню), это несомненно требует антибиотиков и срочного вызова врача, но если Вы вызовите врача не сегодня, а завтра-послезавтра, то ничего не случится, А вот если у Вашего ребенка менингит, то медлить нельзя! Крайне важен каждый час, чем раньше тем лучше! Это касается только менингита!

Читайте также:  Головоломка маджонг 3 фитнес для мозга

Поэтому если вдруг у Вашего ребенка рвота (может и не быть), высокая температура, и самое главное ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, которая не подвластна никаким анальгетикам, то СРОЧНО ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ ПОМОЩЬ! Промедление может быть очень опасно!

Конечно при исследовании на менингит есть еще и различные симптомы на сгибание/разгибание коленей, сгибание головы в положении лежа, но как показывает практика это не всегда эффективно, особенно в самом начале заболевания! Конечно в запущенном случае думаю все эти симптому будут на лицо, но вот у дочки этого не было видно.

Можно сказать даже, что я выпросила эту пункцию, так как больше ничего не помогало ( ни капельницы, ни анальгетики) а голова все также сильно болело и рвота была постоянно, хотя врачи настаивали, что это отравление. и на мой вопрос почему же тогда болит голова, они отвечали из за интоксикации.

Подводя итог, я рекомендую более тщательно следить за всеми симптомами при заболевании и не надеяться только на врачей! Пункции спинного мозга бояться не стоит и если есть показания, то лучше все так сделать, чем запустить болезнь.

Ну и конечно всем читающим крепкого здоровья.

Пункция спинномозговой жидкости в медицинской терминологии обозначена как люмбальная пункция, а сама жидкость называется ликвор. Люмбальная пункция – один из сложнейших методов, который преследует диагностические, анестезиологические и лечебные цели. Процедура представляет собой введение специальной стерильной иглы (длина составляет до 6 см) между 3-им, а также 4-ым позвонком под паутинную оболочку спинного мозга, причем, сам мозг при этом совершенно не затрагивается, и потом извлечение определенной дозы ликвора. Именно эта жидкость позволяет получить…








Пункция спинномозговой жидкости в медицинской терминологии обозначена как люмбальная пункция, а сама жидкость называется ликвор. Люмбальная пункция – один из сложнейших методов, который преследует диагностические, анестезиологические и лечебные цели. Процедура представляет собой введение специальной стерильной иглы (длина составляет до 6 см) между 3-им, а также 4-ым позвонком под паутинную оболочку спинного мозга, причем, сам мозг при этом совершенно не затрагивается, и потом извлечение определенной дозы ликвора. Именно эта жидкость позволяет получить точную и полезную информацию. В лабораторных условиях ее исследуют на содержание клеток и различных микроорганизмов для выявления белков, разного рода инфекции, глюкозы. Врачом также оценивается прозрачность ликвора.

Показания к пункции спинного мозга

Спинномозговую пункцию чаще всего применяют при подозрении на инфекции центральной нервной системы, вызывающие такие заболевания, как менингит и энцефалит. Рассеянный склероз очень трудно поддается диагностике, поэтому без люмбальной пункции не обойтись. В результате проведенной пункции ликвор исследуют на предмет наличия антител. Если антитела в организме присутствуют, диагноз рассеянного склероза практически установлен. Пункция применяется для дифференциации инсульта и выявления характера его возникновения. Ликвор набирают в 3 пробирки, позже сравнивая кровяную примесь.

С применением люмбальной пункции диагностика помогает выявить воспаление головного мозга, субарахноидальное кровотечение или определить грыжу межпозвонковых дисков с помощью введения контрастного вещества, а также измерить давление жидкости спинного мозга. Помимо сбора жидкости для исследования специалисты обращают внимание и на скорость вытекания, т.е. если одна прозрачная капля появляется в одну секунду, пациент не имеет проблем в этой области. В лечебной практике пункция спинного мозга, последствия которой порой могут быть весьма серьезными, назначается для того, чтобы вывести лишний ликвор и тем самым снизить внутричерепное давление при доброкачественной гипертензии, проводится для введения лекарственных препаратов при различных заболеваниях, например, хронической нормотензивной гидроцефалии.

Применение люмбальной пункции противопоказано при травмах, заболеваниях, образованиях и некоторых процессах в организме:

• отеки, объемные образования головного мозга;

• водянка с объемным образованием в височной или лобной доле;

• ущемление ствола мозга;

• пролежни пояснично-крестцовой зоны;

• кожные и подкожные инфекции в области поясницы;

• крайне тяжелое состояние больного.

В любом случае врач сначала проводит ряд анализов, чтобы убедиться в острой необходимости назначения пункция спинного мозга. Последствия ее, как уже отмечалось, могут быть весьма и весьма серьезными, поскольку процедура рискованная, и она сопряжена с определенными рисками.

Первые несколько часов (2-3 часа) после процедуры ни в коем случае нельзя вставать, необходимо лежать на ровной поверхности на животе (без подушки), позже можно лежать на боку, в течение 3-5 дней следует соблюдать строгий постельный режим и не принимать стоячее или сидячее положение во избежание различных осложнений. Некоторые пациенты после проведения люмбальной пункции испытывают слабость, тошноту, боли в области позвоночника и головную боль. Врач для снятия или же уменьшения симптомов может выписать медикаменты (противовоспалительные и обезболивающие). Осложнения после люмбальной пункции могут появиться из-за неверного проведения процедуры. Вот перечень возможных осложнений в результате неправильных действий:

• травма разной степени сложности спинномозгового нерва;

• различные патологии головного мозга;

• образование эпидермоидных опухолей в позвоночном канале;

• повреждение межпозвоночных дисков;

• повышение внутричерепного давления при онкологии;

Если процедура выполнялась квалифицированным специалистом, строго соблюдались все необходимые правила, а пациент следует рекомендациям врача, то её последствия сводятся к минимуму. Обращайтесь в наш медицинский центр, где работают только опытные врачи, не рискуйте своим здоровьем!

Читайте также:
Adblock
detector