Медицинский эксперт статьи
Субдуральная эмпиема — это скопление гноя между твердой и паутинной оболочками мозга. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, заторможенностью, очаговой неврологической симптоматикой и судорогами. Диагноз ставят на основании данных КТ с контрастированием или МРТ. Лечение заключается в хирургическом дренировании и антибиотикотерапии.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Код по МКБ-10
Причины субдуральной эмпиемы
В большинстве случаев субдуральная эмпиема бывает осложнением инфекции придаточных пазух (особенно лобной и решетчатой), но она может быть также следствием отита, черепно-мозговой травмы, нейрохирургических вмешательств, или же бактериемии. Возбудители те же, что и при абсцессе мозга. У детей до 5 лет субдуральная эмпиема обычно развивается как осложнение бактериального менингита, а со снижением заболеваемости менингитом соответственно снизилась и заболеваемость субдуральной эмпиемой. Частыми осложнениями являются тромбоз корковых вен и абсцесс мозга.
[13], [14], [15], [16], [17]
Симптомы субдуральной эмпиемы
В течение нескольких дней на фоне лихорадки развиваются головная боль, заторможенность, очаговые неврологические симптомы и эпилептические припадки, рвота. При осмотре определяются менингеальные знаки и застойные диски зрительных нервов. Без лечения состояние быстро ухудшается, наступает кома и смерть.
Диагностика субдуральной эмпиемы
КТ с контрастным усилением или МРТ позволяют поставить диагноз. Посев крови и интраоперационных проб проводят на аэробные и анаэробные питательные среды. Люмбальная пункция малоинформативна, но может спровоцировать транстенториальное вклинение.
При подозрении на субдуральную эмпиему (на основании персистирования симптомов, наличия очагового неврологического дефицита или факторов риска) больным с менингеальными знаками люмбальная пункция противопоказана до исключения массэффекта методами нейровизуализации. У грудных детей субдуральная пункция может иметь диагностическое и терапевтическое значение (снижение внутричерепного давления).
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Субдуральная эмпиема — объёмное скопление гноя под твёрдой мозговой оболочкой, возникающее вторично. Этиология и патогенез
● Наиболее частый возбудитель — стафилококк
● Воспаление придаточных пазух носа (особенно при фронтитах и этмоидитах), средние и внутренние отиты, мастоидиты
● Проникающая ЧМТ или нейрохирургическая операция, нагноение подострой или хронической субдуральной гематомы, посттравматический остеомиелит
● Бактериемия при инфекционных поражениях (чаще всего лёгких)
● У детей младше 5 лет наиболее частая причина субдуральной эмпиемы — бактериальный менингит (например, у новорождённых менингит наиболее часто обусловлен Hemophilus influenzae и грамотрицательными бактериями)
● Патогенез имеет общие черты с абсцессом головного мозга.
✎ Клиническая картина существенно не отличается от таковой при абсцессе головного мозга
● Интоксикационный синдром (общее тяжёлое состояние, лихорадка, озноб)
● Общемозговая симптоматика (вследствие повышения ВЧД)
● Очаговые неврологические симптомы (в зависимости от локализации)
● Угнетение сознания и иногда психопатологическая симптоматика (делирий, психомоторное возбуждение).
❐ Диагностика
● Изменения периферической крови, свидетельствующие о воспалительном процессе
● Поясничная пункция — плеоцитоз (повышенное содержание клеточных элементов)
● Субдуральная пункция для установления диагноза у новорождённых
● КТ и МРТ — зона пониженной плотности соответствующих локализации и объёма.
❐ Лечение:
● Основной метод — хирургический в сочетании с антибактериальной терапией.
● Удаление эмпиемы с последующим дренированием (в т.ч. подлежащих воздухоносных пазух во избежание повторного развития).
● Консервативное лечение (подробнее см. Абсцесс головного мозга]
● Мероприятия для снижения интракраниального давления: маннитол (маннит), фуросемид, при необходимости ИВЛ в режиме гипервентиляции
✎ Синоним: Абсцесс субдуральный
✎ См. также: Абсцесс головного мозга, Гематома Субдуральная, Менингит бактериальный, Травма черепно-мозговая МКБ. G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулёма
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Субдуральная эмпиема (СДЭ), эпидуральная эмпиема (ЭДЭ)
2. Синонимы:
• Эпидуральная эмпиема = эпидуральный абсцесс
3. Определение:
• Скопление гноя в субдуральном или эпидуральном пространстве, либо в обоих; субдуральная эмпиема встречается значительно чаще
1. Общие характеристики эмпиемы головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Внемозговое скопление жидкости с контрастируемым ободком
• Локализация:
о Характерна супратенториальная локализация
— СДЭ: в конвекситальных отделах > 50% случаев, парасагиттально на уровне серпа мозга в 20% случаев
— ЭДЭ: часто прилежит к лобной пазухе
о Инфратенториальная локализация (до 10% случаев):
— Часто сочетается с мастоидитом
— > 90% случаев сочетается с гидроцефалией
• Морфология:
о СДЭ: характерна серповидная форма; может иметь форму линзы (чечевицеобразную) на корональных срезах:
— Возможно диффузное распространение над полушариями головного мозга, по ходу намета мозжечка/серпа мозга
о ЭДЭ: двояковыпуклая, чечевицеобразная форма
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: определяется СДЭ, характеризующаяся ограничением диффузии. Также наблюдается ограничение диффузии в прилежащей мозговой ткани, обусловленное артериальным инфарктом (бассейн кровоснабжения СМА). Среди осложнений СДЭ/ЭДЭ встречается менингит, церебрит/абсцесс, венозный тромбоз и ишемия (венозная или артериальная).
(б) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с мастоидитом в задней черепной ямке билатерально определяются СДЭ с неравномерным контрастированием краев, которые в дальнейшем осложнились гидроцефалией и венозным тромбозом.
2. КТ признаки эмпиемы головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Внемозговое скопление жидкости с КТ-плотностью от изо- до гиперденсной по отношению к СМЖ
о СДЭ: серповидное скопление жидкости с КТ-плотностью от изодо гиперденсной, ограниченное твердой мозговой оболочкой:
— Часто имеет двусторонний характер
— Предупреждение: может иметь малую протяженность, из-за чего часто пропускается исследователями
о ЭДЭ: двояковыпуклое гиподенсное скопление жидкости между твердой мозговой оболочкой и костями свода черепа; ограничена швами черепа:
— Часто локализуется по срединной линии
о ЭДЭ задней черепной ямки:
— Обычно локализуется в области синодурального угла
— Эрозия крыши барабанной полости + сигмовидной пластинки
— Гной может распространяться до мосто-мозжечкового угла
• КТ с контрастированием:
о Интенсивное ободковое накопление контрастного вещества
о ЭДЭ задней черепной ямки: выполните поиск венозного тромбоза
• КТ, костное окно
о При супратенториальных СДЭ-ЭДЭ часто наблюдается синусит
о При инфратенториальных СДЭ-ЭДЭ часто наблюдается ото-мастоидит
4. УЗИ признаки эмпиемы головного мозга:
• УЗИ полезно у младенцев
• Неоднородное эхогенное скопление жидкости в конвекситальных отделах с масс-эффектом:
о Гиперэхогенные фиброзные перегородки
о Толстая гиперэхогенная внутренняя мембрана
о Усиление эхогенности мягкой и паутинной мозговых оболочек, а также экссудата в субарахноидальном пространстве
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с ДВИ является наилучшим методом в оценке наличия, природы, распространенности процесса и выявлении осложнений
• Советы по протоколу исследования:
о Выполните мультипланарное МРТ с контрастным усилением и ДВИ
о ДВИ полезно в оценке распространенности изменений и осложнений
в) Дифференциальная диагностика эмпиемы головного мозга:
1. Хроническая субдуральная гематома:
• На МРТ определяются продукты распада крови; возможно дольчатое строение
• Часто происходит накопление контрастного вещества по краю гематомы; области контрастирования обычнотоньше, чем при СДЭ
• Может быть неотличима от эмпиемы; в дифференциальной диагностике может быть полезен анамнез
2. Субдуральный выпот:
• Скопление стерильной жидкости, подобной СМЖ, связанное с менингитом
• Ликворная интенсивность сигнала на всех МР-последовательностях
• Обычно не накапливает контраст; возможно легкое контрастирование
• Обычно в височной и лобной областях, часто двусторонний характер
3. Субдуральная гигрома:
• Скопление СМЖ, не накапливающее контрастное вещество, в анамнезе часто присутствуют травма/хирургическое вмешательство
4. Метастатическое поражение твердой мозговой оболочки:
• Часто известна первичная опухоль (обычно молочной железы или простаты)
• Часто диффузное, узловое накопление контрастного вещества
• Может сочетаться с метастатическим поражением костей
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пожилого мужчины с лихорадкой и отеком волосистой части кожи головы определяется эпидуральный абсцесс в сочетании с контрастированием прилегающей утолщенной твердой мозговой оболочки. Кроме того, наблюдается контрастирование подапоневротических мягких тканей в лобно-теменной области.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ограничение диффузии как в эпидуральном абсцессе, так и в смежных с ним костях черепа. В ходе хирургической операции был обнаружен остеомиелит свода черепа в сочетании с эпидуральным абсцессом и подапоневротической флегмоной.
1. Общие характеристики эмпиемы головного мозга:
• Этиология:
о Младенцы, дети младшего возраста: осложнение бактериального менингита
о Дети старшего возраста, взрослые: связана с патологией околоносовых пазух (> 2/3 случаев):
— Прямое распространение через заднюю стенку лобной пазухи
— Ретроградное распространение через бесклапанные вены-выпускники вне- и внутричерепных пространств
о Мастоидит (± холестеатома) в 20% случаев
о Осложнение травмы головы или нейрохирургического вмешательства (редко)
о Осложнение менингита у взрослых (очень редко)
о Возбудитель: наиболее часто Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, кишечные грамотрицательные палочки
о Аэробные и микроаэрофильные стрептококки (источник инфекции-околоносовые пазухи)
• СДЭ встречается значительно чаще, чем ЭДЭ
• СДЭ значительно чаще осложняется развитием абсцесса и венозным тромбозом (> 10% случаев)
• В 1 5% случаев наблюдается как ЭДЭ, так и СДЭ
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инкапсулированное скопление гноя желтоватого цвета
• Широкое распространение, но может иметь многокамерную структуру
• Часто сочетается с остеитом
3. Микроскопия:
• Воспалительная инфильтрация и гранулематозная ткань
д) Клиническая картина эмпиемы головного мозга:
2. Демография:
• Возраст:
о Может развиться в любом возрасте
• Эпидемиология:
о СДЭ: 15-22%, ЭДЭ: 2-5% всех фокальных внутричерепных инфекций
о СДЭ: синусит (67%), мастоидит (10%)
3. Течение и прогноз:
• Быстропрогрессирующее заболевание, экстренная нейрохирургическая патология
• Быстрое развитие, фульминантное течение
• В некоторых случаях при ЭДЭ наблюдается вялое течение заболевания, поскольку твердая мозговая оболочка служит барьером между очагом инфекции и головным мозгом:
о Значительно более благоприятный прогноз по сравнению с СДЭ
• При отсутствии своевременной диагностики и лечения может привести к летальному исходу:
о Люмбальная пункция может привести к смерти
о Изменения в СМЖ могут отсутствовать
• Часто развиваются осложнения:
о Церебрит и абсцесс головного мозга: 5% случаев
о Тромбоз кортикальных вен и синусов твердой мозговой оболочки (венозный инсульт)
о Отек головного мозга
о Гидроцефалия (> 90% всех инфратенториальных СДЭ)
• Смертность: 10-15%
4. Лечение:
• Золотым стандартом является хирургическое дренирование посредством широкой краниотомии
• Внутривенная антибиотикотерапия
• При ЭДЭ мелких размеров, связанной с околоносовой пазухой, возможно дренирование пазухи + антибиотикотерапия
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Возможны затруднения при дифференциальном диагнозе между хронической субдуральной гематомой и СДЭ; может помочь изучение анамнеза
• Выполните поиск эмпиемы у пациентов с синуситом и неврологической симптоматикой
• При обнаружении СДЭ или ЭДЭ выполните поиск синусита, отомастоидита, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, абсцесса головного мозга
2. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ с контрастным усилением и получением ДВИ является наиболее чувствительным методом; при проведении КТ можно упустить мелкие скопления жидкости
• ДВИ позволяет провести дифференциальную диагностику СДЭ с субдуральным выпотом
• МРТ с ДВИ может быть использована для мониторинга ответа на лечение
ж) Список литературы:
- French Н et al: Intracranial subdural empyema: а 10-year case series. Ochsner J. 14(2)488-94, 2014
- Salomao JFet al: Neurosurgical implications of Pott’s puffy tumor in children and adolescents. Childs Nerv Syst. 30(9)4 527-34, 2014
- Sharma PK et al: Orbitocranial complications of acute sinusitis in children. J Emerg Med. 47(3):282-5, 2014
- Holland AA et al: Complicated subdural empyema in an adolescent. Arch Clin Neuropsychol. 28(1):81—91, 2013
- Calik M et al: Masked subdural empyema secondary to frontal sinusitis. Am J Emerg Med. 30(8)4657, 2012
- ColeTS et al: Pediatric focal intracranial suppuration: a UK single-center experience. Childs NervSyst. 28(1)2109-14, 2012
- Nickerson JP et al: Neuroimaging of pediatric intracranial infection-part 1:techniques and bacterial infections. J Neuroimaging. 22(2): e42-51, 2012
- Sarrazin JL et al: Brain infections. Diagn Interv Imaging. 93(6)473-90, 2012
- Tsai YD et al: Intracranial suppuration: a clinical comparison of subdural empyemas and epidural abscesses. Surg Neurol. 59(3): 191-6; discussion 196, 2003
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.4.2019