Влияние наркоза на деятельность мозга

А. Богданов, FRCA

Из жалобы (вместо эпиграфа): » Мой отец 73 года до операции был способен жить и функционировать вполне независимо, выполняя свои ежедневные обязанности по дому, готовил пищу, убирал дом и так далее. После операции по поводу перелома шейки бедра его состояние значительно ухудшилось, он стал забывчив, рассеян, не способен коцентрировать внимание на повседневных задачах. В результате он фактически не способен выполнять повседневные фукнции самостоятельно. Семья полагает, что это результат наркоза!»

Эта жалоба заствила меня задуматься — каковы все-таки последствия современного наркоза для головного мозга наших пациентов? Мы уже давно автоматически полагаем, что наркоз безопасен (речь, разумеется, не идет об осложнениях — мы говорим именно о совершенно беспроблемном наркозе не кетамином, а современными препаратами).

Оказалось, тема не такая уж определенная и изученная и Интернет на уровне обывателя предоставляет довольно большое количество всякого рода фактов и мнений, достаточно показательно иллюстрирующих пагубное влияние анестезии на мозг. Правда, при ближайшем рассмотрении выясняется, что в основном муссируются одни и те же несколько случаев, в основном бытового изложения (мой родственник был вполне хорош, а вот теперь . )

Меня такая ситуация заинтересовала и я постарался найти информацию более научного характера на тему — анестезия и ее взаимодействие/влияние на головной мозг человека.

Результаты представляю вашему вниманию.

Типичные жалобы страдающего этим состоянием заключаются в :

  • Легкой утомляемости
  • Неспособности к концентрации. Например, таким больным трудно читать книгу или газету
  • Нарушения памяти, особенно относительно недавно произошедших событий
  • Снижение арфиметических способностей

Автор приводит таблицу частоты встречаемости данного синдрома (по Hanning 2005, Monk 2008)

1 неделя после операиции %

3 месяца после операции %

Суммируя имеющиеся в настоящее время достаточно ничтожные и в большей степени описательные факты, касающиеся POCD, можно говорить о следующем:

  • POCD в равной степени вероятности может возникать как после операции под наркозом, так и под местной (региональной) анестезией
  • Чаще встречается после больших, нежели после малых операций
  • Наиболее часто — после кардиохирургических вмешательств (АИК?)
  • Более вероятно возникновение POCD у пожилых больных, принимающих высокие дозы алкоголя.
  • Чем выше ASA, тем более вероятно возниконовение POCD
  • Чем ниже общеобразовательный уровень, тем выше вероятность возникновения POCD
  • Предшествующий инсульт (даже в случае полного выздоровления) увеличивает вероятность возникновения POCD
  • Вероятность возникновения POCD повышена даже в очень ранних стадиях болезни Альцгеймера (до появления клиническких признаков ее)
  • Послеоперационный делирий и POCD более вероятны у больных с анамнезом делирия после предыдущих операций

В качестве причин возниновения POCD (на общепознавательном уровне) можно назвать:

  • Остаточный эффект препаратов для анестезии
  • Метаболический эффект операции
  • Уже имеющаяся аномальная функция ГМ
  • Гипервентиляция, вызывающая нарушения функции префронтальных зон ГМ
  • Постравматический дистресс синдром

M. Wang et all «Adverce effects of inhalational anaesthetics on the developing brain»

Хороший и трезвый обзор, посвященный вопросам влияния летучих анестетиков на развивающийся головной мозг.

Авторы приводят многочисленные ссылки на работы, указывающие, что даже однократное воздействие комбинации таких обычных в применении препаратаов как мидазолам — закись азота — изофлюран сопровождается нейроапоптозом клеток разввивающегося мозга, особенно в период синаптогенеза. Работы были проведены на животных, тем не менее в 2007 году FDA организовало встречу с обсуждением вопроса: имеется ли необходимость в изменении практики педиатрической анестезии?

В настоящее время идут два больших исследования — Pediatric Anesthesia NeuroDevelopment Assessment, которое рассматривает влияние однократного наркоза в возрасте до трех лет по срваниению в контрольной группой без оного; и второе исследование GAS — сравнение наркоза и спинальной анестезии по поводу грыжесечения у новорожденных. В связи со спецификой такого рода исследований ожидать весомых результатов приходится только через несколько лет.

Тем не менее имеется большое количество работ, рассматривающих влияние отдельных летучих анестетиков и их комбинаций на развивающийся мозг животных.

До настоящего времени было проведено очень небольшое количество обсервационных исследований у человека, и что важно — результаты очень трудно интерпретировать, так как зачастую они противоречат друг другу.

Однако факт влияние анестетиков (Anesthesia-induced developmental neurotoxicity или AIDN) в настоящее время не вызывает сомнений хотя бы только на уровне экспериментальных исследований.

Имеется ряд он-лайн публикаций, больше носящих познавательный характер, но тем не менее представляющих интерес в данной теме.

A.E. Hudson et al («Are anaesthetics toxic to brain?» BJA 2011; 107(1):30-37) задались вопросом — токсичны ли применяемые анестетики для мозга? Авторы рассмотрели механизмы воздействия разного рода анестетиков на рецепторы ГМ. Мне показались интересными следующие рассуждения.

Влияние анестезии на развивающийся мозг

По крайней мере, при некоторых отдельных условиях отмечены факты вызывания анестетиками апоптоза неонатальных нейронов ГМ. Было высказано предположение, что состояние анестезии сопровождается подавлением спонтанной нейрональной активности, что может вести к снижению секреции нейротрофических факторов в развивающемся ГМ. Если такого рода подавление активности наблюдается во время критических периодов развития ГМ, то эти фармакологически «отключенные» нейроны могут быть «за ненужностью» устранены организмом путем развития апоптоза.

Однако эксперименты на крысах позволяют подозревать, что апоптоз может быть следствием скорее нейротоксичности, нежели отсутствия трофических факторов.

Для появления нейротоксичных эффектов на уровне ГМ воздействие анестетика должно происходить в критические периоды нейрогенеза и синаптогенеза. Иными словами тогда, когда идет образование и расширение нейронных «локальных сетей».

К сожалению, имеющиеся в настоящее время данные как экспериментальных, так и обсервационных (на человеке) работ страдают пртиворечивостью полученных данных, а зачастую — невозможностью экстраполировать данные одной группы на другие.

Стареющий мозг и анестезия

Больные пожилого возраста более склонны к развитию POCD в послеоперационном периоде. И хотя краткосрочные нарушения когнитивной функции приписывают многочисленным сопутствующим заболеваниям в пожилом возрасте, самым главным фактором риска для развития POCD называют пожилой возраст.

С возрастом скорость нейрогенеза и синаптогенеза снижается, отмечается снижение общего числа нейронов, потенциально накапливается значительное количество биологических промежуточных метаболитов. Все это ведет к постепенному снижению физиологического резерва мозга, повышение его чувствительности к разного рода повреждающим поздействиям. В настоящее время рассматриваются теории нарушения кальциевого гомеостаза, системной воспалительной реакции в ответ на операционную травму, возраст-зависимое подавление функции нейро-стволовых клеток, ускорение процессов нейродегенерации.

Болезнь Альцгеймера представляет собой хронический атрофический процесс коры ГМ, отложение характерных бляшек амилоид-β-пептида и накопление нейрофибрилллярных узлов, состоящих гиперфосфорилированного тау-протеина.

Экспериментальные работы показали, что разного рода анестетики (и гипоксия) вызывают апоптозис нейронов и накопление амилоид-β-пептида.

Тем не менее, споры продолжаются. Недавно полученные данные (Avidan et al 2009 BJA) позволяют предполагать, что частота развития и клиническое значение POCD могли быть серьезно преувеличены.

V. Bonhomme et al («Influence of anesthesia on cerebral blood flow, cerebral metabolic rate and brain function connectivity» Current Opinion in anaesthesiology 2011, 24: 474-79) в своей работе расматривают влияние наркоза на церебральный кровоток, метаболическую активность ГМ и — как мне кажется, самое интересное — функциональную взаимосвязь участков мозга. Речь идет о гипотетическом механизме развития состояния нарокоза и потери сознания. В первую очередь речь идет о таламусе, который, как полагают, выполняет роль своеборазного переключателя-распределителя для информации поступающей внизу и затем отображающейся (в виде состояния сознания) в коре ГМ. С увеличением концентрации анестетика отмечается снижение уровня активности функциональной взаимосвязи между таламусом и корой, в то время как взаимосвязь более низких отделов ГМ с таламусом сохраняется, хотя и измененном виде. Это сопровождается неспособностью ГМ генерировать и интегрировать информацию, в то время как сенсорная информация все еще перерабатывается с более низким уровнем сложности.

Читайте также:  Множественные очаги глиоза белого вещества головного мозга

L. Sun («Early childhood general anaesthesia exposure and neurocognitive development» BJA 105 (51) ;i61-i68 (2010) опубликовал статью на тему «Влияние анестезии на нейрокогнитивное развитие детей». Статья является своего рода приквелом к большому исследованию, проводимому автором — PANDA (paediatric anaesthesia and neurodevelopment assessment). Результатов работы придется ждать довольно долго в силу специфики изучаемого предмета. А пока авторы исследования опубликовали небольшой, но достаточно серьезный обзор имеющихся фактов и теорий на тему.

Нового ничего пока нет, как и ожидалось, но интересны приведенные клинические данные на тему. Напомню, что в основном проблема пока изучается на уровне экпериментальном, что и понятно.

Авторы привели данные когортных исследований, имеющихся в настоящее время. Я приведу только результаты, без указания источников (они есть в оригинале статьи).

Не отмечено разницы в нейрокогнитивном развитии детей, рожденных кесаревым сечением под наркозом , с применением спинальной анестезии или спонтанным вагинальным родоразрешением безо всякой анестезии.

Дети в возрасте до 4 лет, перенесшие несколько наркозов, показывают более высокую частоту проблем с обучением (математики, чтение и так далее). Несколько наркозов в раннем возрасте — не связаны ли проблемы с обучением с проблемами со здоровьем?

Проведен контроль детей, у которых было проведено грыжесечение под наркозом в епрвые три года жизни по сравнению с детьми, у которых грыжесечения не было (видимо, не было и грыжи?). В первой группе частота развития проблем с обучением была выше по сравнению с контролем. Вопрос — не врожденные ли факторы играют роль?

Вопросы поведения у детей до года, перенесших опреацию в первые несколько лет по поводу урологическим проблем. В группе перенесших операцию (под наркозом) отмечен более высокий риск проблемного поведения. Опять вопрос — это влияние анестезии? Влияние заболевания? Окружения и воспитания?

Работа из Нидерландов, проведенная на монозиготных близнецах, показала, что с одной стороны близнецы, подвергшиеся наркозу в первые три года жизни имели тенденцию в более низким показателям в учебе. Однако разницы между близнецами в более позднем возрасте не нашли.

Авторы работы честно заявляют, что ни одно исследования в клинической практике не позволяет сделать окончательные или весомые выводы и каждое исследование подвержено критике. Так что будем ждать результатов исследования самих авторов. А тем временем и в США, и в Англии были опубликованы документы, в которых говорится, что оснований для изменения применяемой в настоящее время политики в подходе к детской анестезии и хирургии нет.

S. Chiao et al («A double-edged sword — volatile anesthetics effect on a neonatal brain» Brain Sci 2014, 4, 273-294 опубликовали обширную работу на тему влияния летучих анестетиков на ГМ в неонатальном периоде. Работа большая и интересная. Приведу наиболее заинтересовавшие меня разделы.

Вопросы развития ГМ: быстрое развитие и созревание ЦНС у человека начинается во внутриматочном периоде и продолжается в первые два-три года жизни. В течение этого периода ГМ особенно чувствителен ко всякого рода раздражителям — факторы окружающей стреды, фармацевтические препараты, гипоксия, гипогликемия и, возможно, анестезия. В процессе созревания нейроны устанавливают контакты друг с другом и образуют сложные нейронные сети. Жизнь начинается с избытком нейронов, лишнее количество которых убирается при помощи апоптоза (программированная смерть клетки). Этот процесс находится под влиянием двух механизмов — внутреннего (митохондриального) и внешнего (активция рецепторов смерти).

Видно для придания еще большей запутанности изучаемому вопросу, авторы рассматривают вопросы нейропротекции летучих анестетиков (если кто помнит такого рода исследования).

В течение нескольких десятилетий признавали, что летучие анестетики могут иметь нейропротективные свойства при ишемии мозга. Причем это действие реализуется при применении анестетика до, во время и после ишемического фактора. Однако следует отметить, что приведенные данные получены в основном на взрослых экпериментальных животных. Данных по детскому населению в настоящее время не имеется.

Что же касается нейротоксичности, то ситуация еще более сложная. В настоящее время имеются убедительные данные, полученные на новорожденных животных, что длительная (до 6 часов) экспозиция 0.6 МАК практически всех современных летучих анестетиков привела к значительной и сходной нейродегенерации поверхностного неокортекса. Аналогичные данные были получены несколькими исследователями.

Что касается клинических данных, то данные по нейротоксичности анестетиков у человека очень и очень слабо подтвердены и изучены. Имеются указания на то, что многочисленные анестетики в очень раннем возрасте могут сопровождаться нарушениями обучаемости. Авторы приводят работы, которые уже обсуждались ранее и сходятся в одном — данные крайне противоречивы, трудны к интерпретации и выводов сделать пока не позволяют.

Итак, к чему мы пришли?

Похоже, что для зрелого в физиологическом отношении человека наркоз не оказывает сколько нибудь значимого воздействия на ГМ. Во всяком случае никаких отдаленных последствий описано не было и не имеется никаких указаний на опасность такого эффекта.

Более сложно ситуация обстоит в очень молодом и пожилом возрастах.

Выясняется, что раннее и многочисленное использование наркоза в раннем возрасте может (а может и нет — ответ на этот вопрос несколько нечеток и неясен) сопровождается снижением способностей к обучению. Однако вопрос остается открытым — в какое время возникают эта критическая чувтсвительность ГМ к анестетику? Более того, складывается впечатление, что не учтены многочисленные факторы, могущие оказывать влияние на развитие ребенка — общее здоровье, вопросы социальной и семейной среды и так далее.

Даже если такой эффект имеет место быть, то мне кажется, что он скорее нейрофизиологического, нежели токсического характера. А именно — в периоде синаптогенеза (а это и есть процесс обучения) под влиянием наркоза (а не конктретного анестетика) происходит нарушение или торможение образования синаптических нйеронных сетей, что в свою очередь дает организму команду на «выключение» незадействованных в этот процесс нейронов и соответственно — «ненужных). Это выключение происходит не путем некроза, а путем апоптоза — запрограммированной смерти клетки.

Даже если все это так, возникает огромное количество вопросов, ответов на которые пока нет. А именно — известен факт, что количество нейронов у ребенка , так сказать, имеется с избытком и функционально исчезновение относительно небольшого количества их не должно оказывать никакого серьезного влияния на развитие ребенка. То есть важен не столько апоптоз клеток, сколько нарушение их коммуникации — нейронных сетей. Однако можно ли повлиять на скорейшее развитие новых сетей? У кого и каким образом?

Читайте также:  Дефолт система мозга это

Другими словами, даже если изначальный постулат реально присутствует в клинической практике (в чем имеется много сомнений), неотвеченных вопросов очень много. Будем ждать результатов вышеуказанных исследований (GAS, PANDA) и возможно они прольют немного больше света на проблему.

В пожилом возрасте ситуация с ГМ более определенна — имеющиеся возрастные инволюционные изменения ткани ГМ хорошо задокументированы. Особенно четко это ввидно у больных с болезнью Альцгеймера. Как я понимаю, в этой группе больных имеются уже хорошо установленные нйеронные сети, но в игру включается возрастное снижение количества нейронов, что в свою очередь заставляет могз перераспределять функиональную нагрузку на еще имеющиеся нейроны. До какого-то уровня этот компенсаторнфый механизм работает и больной функционирует вполне нормально. Однако при внезапном заболевании, требующем хирургического вмешательства и наркоза, такая субкомпенсация оказывается недостаточной и появляются нарушения функционирования ГМ. Причем неясно, что играет ведущую роль — наркоз или сама хирургическая травма с последующей воспалительной реакцией.

Речь все это время шла о наркозе с использованием летучих анестетиков разного рода, но не кетамина. Как мне кажется, кетамин в вышеуказанных ситуациях может оказывать гораздо более выраженное действие на нейронные сети.

Я намеренно исключил из обсуждения все вопросы, связанные с биохимическими и молоекулярными механизмами воздействия анестетиков на ГМ. Во-первых, чтобы не усложнять картину еще более. Во-вторых — разночтений и трудностей в этой области гораздо больше, чем хотелось бы.

PS. Операция у реального больного из реальной жалобы, приведенного в эпиграфе, была проведена под спинальной анестезией.

Приглашаем на наш форум!

Форум Русского Анестезиологического сервера существует уже более 10 лет. За это время он успел стать местом общения коллег-анестезиологов из различных стран мира. На форуме происходит обсуждение профессиональных аспектов нашей специальности, рассматриваются интересные клинические случаи, публикуются свежие статьи и обзоры. Для общения на форуме требуется регистрация. Добро пожаловать!

Рекомендации DAS


На нашем сайте выложен перевод рекомендаций Общества по проблемам трудных дыхательных путей, которые касаются вопросов ведения трудной интубации трахеи. Настоятельно рекомендуем для ознакомления.

Приглашаем к сотрудничеству

Русский Анестезиологический Сервер приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на портале; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Рассылка новостей сервера

Влияние общего наркоза на мозг человека и организм в целом зависит от того, какой вид анестезии применяется в каждом конкретном случае. Общий наркоз разделяют по нескольким признакам. Чаще всего пациенты, перенесшие операционное вмешательство, страдают от нарушений сна, памяти, речи, головной боли, в некоторых случаях – галлюцинаций.

Виды применяемого на практике наркоза

Существует несколько видов наркоза, которые в настоящее время применяются на практике в медицине. Большие операции, проводимые на внутренних органах, которые находятся выше диафрагмы, зачастую проводят с использованием аппарата искусственной вентиляцией легких. Если предстоит вмешательство на сердце, то специалисты применяют также искусственное кровообращение.

Анестетики вводятся внутривенно и/или с вдыхаемым воздухом. В некоторых случаях подобный наркоз дополняют спинальной (субдуральной) либо эпидуральной анестезией. Стоит отметить, что данные виды наркоза используются самостоятельно. Такая анестезия относится к щадящей. По мнению медиков, они воздействуют на мозг человека и организм в целом не так агрессивно, а также обладают достоинствами как общей, так и местной анестезии, но лишены многих побочных последствий

Ответственность за выбор самого подходящего в каждом конкретном случае вида наркоза ложится на плечи анестезиолога. Специалист принимает решение с учетом индивидуальных особенностей пациента. При этом прежде всего необходимо учесть, какая именно операция, возраст, физическое состояние оперируемого и пр.

Влияние наркоза на состояние человека

Пациенты, которые перенесли оперативное вмешательство, а, значит, общий наркоз, рассказывают об определенных симптомах после применения обезболивания:

  • разного рода нарушения памяти, от незначительных редких случаев до внезапных, постоянных и ярко выраженных;
  • нарушения сна могут проявляться на протяжении довольно продолжительного периода, до нескольких месяцев;
  • сразу после проведения вмешательства, анестезия может стать причиной головных болей, галлюцинаций, проблем со слухом и речью. Зачастую негативные явления наблюдаются в первые часы после операции.

Кроме того, существуют и прочие неприятные моменты, связанные с применением наркоза. Тем не менее стоит учесть, что анестезия в ходе операции является необходимостью.

Влияние наркоза на мозг человека

Одними из основных последствий действия анестезии медики называют нарушение памяти, снижение внимания. Кроме того, у пациента может снизиться способность к обучению. Указанные явления можно отнести к послеоперационной познавательной (когнитивной) дисфункции.

Безусловно, нарушения памяти беспокоит пациентов. При этом их интересует продолжительность подобного состояния, а также, какие меры можно предпринять. Не всегда медики способны дать ответ на волнующие человека вопросы. В настоящее время среди медицинских специалистов существуют определенные разногласия относительно того, какой именно вид наркоза наименее влияет на мозг человека.

Одни полагают, что подобные последствия возникают при общей, спинальной и эпидуральной анестезии в равной степени, другие уверены, что при общем наркозе такой риск более высок. Медики указывают на то, что к нарушению памяти приводят резкие сдвиги в доставке кислорода к мозгу человека. В таком случае нельзя исключить развитие временного кислородного голодания. Такое состояния напрямую связано с резким падением давления и уровня содержания кислорода в крови.


Анестезия колоссально расширила возможности современной хирургии как плановой, так и экстренной, но многолетний период нашей успокоенности, что анестезия не имеет отдаленных негативных последствий для мозга, похоже заканчивается.

Пациентами высокого риска в этом отношении являются новорожденные и, наоборот, старые: плоды и новорожденные дети, прежде всего потому, что их ЦНС еще не способна к полному восстановлению от эффекта анестезии, находясь в состоянии развития; старые люди, потому, что их ЦНС уже имеет ограниченные способности восстановления после перенесенной анестезии.

Даже для пациентов в возрасте от 6 мес до 60 лет полное восстановление после перенесенной анестезии может потребовать длительного времени и таких процессов, как замещение погибших в результате апоптоза нейронов новыми образованными, что уже не позволяет говорить о 100% восстановлении того же человека, каким он был до перенесенной анестезии.

Юный мозг

Что происходит с фетальными нейронами, которым жизненно необходимо получать и передавать сигналы, в условиях анестезии, когда этот процесс нарушен? Одной из первых моделей животных для оценки эффекта анестезии на плод была разработана Clialon в 1981 г. Он подвергал беременных мышей галотановой экспозиции и обнаружил, что после родов их потомки передвигаются более медленно, чем мыши контрольной группы. К сожалению, эти результаты ранних лабораторных исследований не получили должного внимания.

Читайте также:  Что по мнению ученых постоянно возникает в головном мозге человека

Недавнее исследование Stratmann и соавг. показало, что экспозиция крыс в возрасте 7 дней 4-часовой изофлурановой анестезии вызывает выраженное торможение нейрогенеза, а затем стойкий дефицит гиппокампально-зависимых процессов обучения и памяти. Предварительные данные свидетельствуют о том, что 5-часовая седация пропофолом, мидазоламом или кетамином вызывает нарушение развития дендригов в соматосенсорном кортексе новорожденных мышей. Эти феномены также могут развиваться и у приматов, включая человека, но у человека период повышенной чувствительности возможно более продолжителен—до 4 лет с момента родов.

В 1986 г. Hollenbeck и соавг. сообщили об обнаруженном ими факте сниженной когнитивной способности у 4-летних детей, матери которых были подвергнуты анестезии, будучи беременными. В ряде последующих исследований были обнаружены аналогичные ассоциации между пренатальной экспозицией анестетиков и последующими проблемами с развитием в виде аутизма, гидроцефалии, снижения общего интеллекта, пространственной ориентировки, малыми размерами головы и отставанием в развитии, а также аномалиями гениталий и нарушениями менструального цикла.

Начиная с 1953 г., исследователи неоднократно наблюдали взаимозависимость между нарушениями нейрокогнитивного развития и фактами постнатальной экспозиции хирургического вмешательства и анестезии в возрасте до 3—4 лет.

Эпидемиологи из Колумбийского университета недавно сравнили группу из 383 детей, которые перенесли хирургическое вмешательство по поводу паховой грыжи в первые 3 года жизни, с группой из 5050 детей такого же возраста, но без хирургического вмешательства до 3 лет. После проведения контроля по возрасту, полу и осложнениям, сопровождавшим период рождения (например, малая масса тела при родах), оказалось, что дети, перенесшие хирургическое вмешательство в возрасте до 3 лет, в 2 раза чаще по сравнению с детьми контрольной группы имели в последующем диагностированные проблемы с развитием и обучением (HR 2,3; 95% CI 1,3-4,1).

К сожалению, только исследования на монозиготных близнецах могут серьезно подтвердить гипотезу, что дети, подвергнутые анестезии и хирургическому вмешательству в раннем возрасте, действительно, имеют предрасположенность к нарушениям в нейрокогнитивном развитии. К счастью, недавно результаты такого исследования были опубликованы.

Bartels и соавт. подвергали анализу 110 пар идентичных близнецов, среди которых один был подвержен анестезии в возрасте до 3 лет, в то время как другой — нет. Эти исследователи обнаружили, что подвергнутые анестезии дети имели те же показатели развития по принятым критериям оценки, что и не подвергнутые анестезии братья. Эти данные достаточно серьезно свидетельствуют в пользу того, что если период повышенной чувствительности к эффекту анестетиков у человека и существует, то он, по-видимому, относиться, как и у животных, к периоду III триместра беременности и непродолжительное время после него.

Olney и соавт. предположили, что анестетики, воздействуя на фетальные и неонатальные рецепторы гамма-аминомасляной кислоты и NMDA, вызывают транслокацию Bd-2-ассоциированного протеина в митохондриальных мембранах, приводя тем самым к запуску апонтотического каскада. Однако эта проблема может быть успешно решена адекватным выбором анестетика для беременных.

Maze и соавт. представили данные, что ксенон блокирует вызванный изофлураном апоптоз в развивающемся мозге грызунов так же, как и дексметомедин. Некоторые фармакологические адъюванты демонстрируют такие свойства. L-карнитин, дериват I-лизина, который обеспечивает транспорт длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии, дает положительный протективный эффект против изменений, вызываемых комбинацией закиси азота и изофлурана у новорожденных крыс, а литий — защитный эффект в отношении кетамина и пропофола в этой же модели.

Используя модель новорожденных крыс. Yon и соавт. нашли, что мелатонин значительно уменьшает вызываемое анестетиками повреждение в наиболее чувствительных отделах мозга. Вызываемая мелатонином нейропротекция опосредована, хотя бы частично, через ингибирование митохондриально-опосредованные апоптотические пути, так как мелатонин вызывает повышение синтеза антиапоптотического пртеина bcl-XI, снижение вызываемого анестетиками высвобождения цитохрома С в цитоплазму и снижение активируемого анестетиками повышения каспазы-3. Было показано, что мелатонин предупреждает развитие нарушений процесса обучения на модели гипоксически-ишемического повреждения у новорожденных крыс, а также эксайтотоксические повреждения мозга у новорожденных мышей.

Усиление синтеза другого эндогеннообразуемого вещества с высоким нейропротективным потенциалом — эритропоэтина дает хорошие результаты против нейротоксичности, опосредуемой через NMDA- рецепторы у крыс, мышей, а также у новорожденных крыс с гипоксически-ишемическим повреждением мозга.

Но что же в отношении защитного эффекта гипотермии и нейронального повреждения у новорожденных? Трайл, проведенный у новорожденных детей, показал, что общая умеренная гипотермия (температура 33,5°С в течение 72 ч) у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией уменьшает совокупный показатель летальных исходов, тяжелой и среднетяжелой церебральной дисфункции с 62 до 44%.

А что же в отношении сульфата магния? Недавно опубликованный систематический обзор выявил достоверное снижение частоты выраженного моторного дефицита у детей, рожденных от матерей, получавших лечение магнезией при угрозе преждевременных родов, а недавно опубликованный индийский трайл показал, что терапия магнезией в постнатальном периоде улучшает неврологические исходы у доношенных новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную асфиксию.

Итак, что же мы можем сказать по поводу анестезии и совсем юного мозга? В течение более чем 20 лет мы имеем настораживающую информацию, базирующуюся на солидных лабораторных и клинических доказательствах. Я рекомендую, во всяком случае пока мы не убедились окончательно в том, что мозг плода и новорожденного не повреждается вследствие эффекта анестетиков:

  • четко взвешивать возможные негативные и позитивные последствия при определении показаний к любому хирургическому вмешательству;
  • избегать применения таких анестетиков, как закись азота и кетамин, которые представляются сейчас наиболее токсичными из всех анестетиков;
  • ограничить продолжительность хирургической процедуры настолько, насколько это возможно.

Старый мозг

Старый мозг имеет сниженные когнитивные резервы — в меньшей степени способность восстанавливаться после воздействия повреждающих факторов. Окислительное фосфорилирование уже не работает так, как нужно. Развиваются приобретенные генетические мутации, которые могут повлиять на результаты лечения.

Генетические аллели, которые оставались молчащими, когда мы были молоды, начинают манифестировать с возрастом (получают фенотипические проявления). И, конечно, существенно активируется образование свободных радикалов, это происходит на фоне снижения активности естественных антиоксидантных систем типа витамина С, мелатонина и витамина Е.

Следующее большое исследование по проблеме ПОКД было проведено только через 43 года, в 1998 г. — первое международное исследование по ПОКД (ISPOCD). У некардиохирургических больных старше 59 лет частота ПОКД через 1 нед после хирургического вмешательства была на 22% выше, чем в группе больных более юного возраста, и оставалась на 7% выше в этой группе больных через 3 мес после операции (р

Читайте также:
Adblock
detector