Паркинсона болезнь диагностика

Болезнь Паркинсона (БП) — это хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, связанное преимущественно с дегенерацией нигростриатных нейронов и нарушением функции базальных ганглиев

По данным ВОЗ в мире насчитывается около 3,7 млн (0,06% населения) людей с БП. С возрастом (после 50 лет) наблюдается рост заболеваемости, который достигает максимума в возрасте 70–79 лет, средний возраст начала заболевания составляет 55 ± 10 лет. В большинстве исследований соотношение числа мужчин и женщин с БП колеблется от 1,1 до 1,6 (Шток В. Н., Федорова Н. В., 2002; Голубев В. Л. с соавт., 1999). Распространенность БП в структуре общей популяции колеблется по данным разных авторов от 60 до 187 человек на 100 000 населения. В последнее время в развитых странах отмечается некоторый рост заболеваемости БП, что связывают с увеличением средней продолжительности жизни населения, а также с улучшением диагностических возможностей современной медицины (Шток В. Н. с соавт., 2002).

Несмотря на большое число исследований, направленных на поиск основного фактора развития БП, этиология данного заболевания до настоящего времени не известна. Проведено множество исследований, в которых показана роль различных факторов в развитии данного заболевания. В частности, показано влияние наследственного фактора. Молекулярные исследования показали, что аутосомно-доминантное наследование БП может быть связано с хромосомой 4q21-q23 (локус ПАРК1), картирован ген, кодирующий альфа-синуклеин — основной структурный компонент так называемых телец Леви, встречающихся в ряде заболеваний (в том числе болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, мультисистемная атрофия), что позволяет использовать альфа-синуклеин в качестве гистохимического маркера в том числе и БП. По распространенности мутаций гена альфа-синуклеина было показано, что вероятность заболеть БП у ближайших родственников пациента с БП в 2–3 раза выше, чем в общей популяции. Также обнаружены мутации в генах хромосомы 6q25-27 (локус ПАРК2, кодирующий белок паркин), 2 p (локус ПАРК3, аутосомно-доминантное наследование), 4q15 (ПАРК4).

В патогенезе БП ключевую роль играет дегенерация значительной части пула дофаминергических нигростриатных нейронов (Brooks D. J., 1998, 2000). Считают, что на нейропатохимическом уровне дегенерация указанных нейронов обусловлена процессами оксидантного стресса и апоптоза.

К ключевым нейрохимическим механизмам патогенеза гибели дофаминергических нейронов в настоящее время относят:

1) оксидативный стресс дофаминергических нейронов;
2) снижение активности митохондриального комплекса I, что приводит к нарушению энергетического обеспечения нейрона;
3) накопление ионов кальция и железа, которые активизируют ферменты катаболизма и свободнорадикальные механизмы окисления на фоне недостаточной активности антиоксидантных систем глутатиона и супероксиддисмутазы-Cu2-Zn2, что может быть связано с дефицитом цинка.

Причем необходимо сочетание различных патогенетических каскадов (Крыжановский Г. Н. с соавт., 2002). Данные процессы, вероятно, непосредственно предшествуют и являются составной частью процесса апоптоза, который наблюдается на структурном уровне (Крыжановский Г. Н., 1997).

На ранних стадиях БП гибель части дофаминергических нейронов компенсируется усиленным синтезом дофамина оставшимися клетками. Клиническая симптоматика может появляться при гибели 50–80% дофаминергических нейронов, что соответствует снижению уровня дофамина в стриатуме по данным позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) на 60–80% (Brooks D. J., 2000).

Следует отметить, что при БП изменяется не только синтез дофамина, но и меняется состояние дофаминовых рецепторов. В настоящее время на основе методов молекулярного клонирования выделяют шесть подтипов дофаминовых рецепторов, которые по своим свойствам подразделяются на D1-подобные (D1 и D5) и D2-подобные (D2 shot, D2 long, D3, и D4). У большинства пациентов, еще не получавших препараты леводопы, отмечается увеличение плотности D2-дофаминовых рецепторов на 50%, по сравнению с нормой. Уменьшение плотности дофаминовых рецепторов на поздних стадиях БП связывают с общей дегенерацией дофаминергических структур.

Диагностика БП

В настоящее время диагноз БП ставится на основе характерной клинической симптоматики заболевания, т. е. является клиническим. В частности, достаточно широко используют клинико-диагностические критерии Банка головного мозга общества БП Великобритании (Gibb, Lees, 1988; Hughes A. J. et al., 1992).

1. Синдром паркинсонизма:

  • наличие гипокинезии (замедленность инициации произвольных движений с прогрессирующим снижением скорости и амплитуды повторных движений);
  • наличие по меньшей мере одного из следующих симптомов: мышечная ригидность, тремор покоя 4–6 Гц, постуральная неустойчивость, не связанная со зрительной, вестибулярной, мозжечковой или проприоцептивной дисфункцией.

2. Критерии исключения БП:

  • наличие в анамнезе повторных инсультов со ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма;
  • повторные черепно-мозговые травмы или достоверный энцефалит;
  • окулогирные кризы;
  • лечение нейролептиками перед дебютом болезни;
  • длительная ремиссия;
  • строго односторонние проявления в течение более трех лет;
  • супрануклеарный паралич взора;
  • мозжечковые знаки;
  • раннее появление симптомов выраженной вегетативной недостаточности;
  • раннее появление выраженной деменции;
  • симптом Бабинского;
  • наличие церебральной опухоли или открытой (сообщающейся гидроцефалии);
  • негативная реакция на большие дозы левовращающего изомера дезоксифенилаланина (Л-ДОФА) (если исключена мальабсорбция);
  • интоксикация МФТП.

3. Критерии, подтверждающие БП (для достоверного диагноза необходимо наличие трех и более симптомов):

  • одностороннее начало проявлений болезни;
  • наличие тремора покоя;
  • постоянная асимметрия с более выраженными симптомами на стороне тела, с которой началась болезнь;
  • хорошая реакция (70–100%) на Л-ДОФА;
  • прогрессирующее течение заболевания;
  • наличие выраженной дискинезии, индуцированной Л-ДОФА;
  • откликаемость на Л-ДОФА в течение 5 лет и более;
  • длительное течение заболевания (10 лет и более).

В клинически развернутой стадии постановка диагноза БП не вызывает особых сложностей у грамотного специалиста.

Принципы лечения БП

К основным направлениям лечения болезни Паркинсона относятся (Федорова Н. В., 2001; Шток В. Н., Федорова Н. В., 1997, 2002):

1) фармакотерапия;
2) медико-социальная реабилитация;
3) лечебная физкультура;
4) нейрохирургическое лечение.

Фармакотерапия БП. Так как при БП этиология заболевания окончательно не определена, в фармакотерапии возможны только методы патогенетического и симптоматического лечения.

Патогенетическая терапия. В группе средств патогенетической терапии принято выделять препараты с предполагаемыми нейропротективными свойствами. К ним относят препараты антиоксидантного действия (токоферол, глутатион, тиоктовая кислота, дефероксамин, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) типа В — селегилин (Юмекс, Депренил), лазабемид), агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы транспорта дофамина (Мазиндол), антагонисты возбуждающих аминокислот (амантадин — антагонист NMDA-рецепторов, рилузол, рамацемид, будипин), противовоспалительные средства (ингибиторы NO-синтазы, иммунофилины, талидомид), трофические факторы (глиальные нейротрофические факторы (GDNF, BDNF), мозговой фактор роста, фибробластный фактор роста, Gm1 ганглиозид), блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Коринфар), антиапоптозные агенты (ингибиторы капсазы, десметилселегилин) (Федорова Н. В., 1997, 2002; Jankovic J., 2004).

В настоящее время из данной группы в клинической практике преимущественно применяют ингибиторы МАО типа В — селегилин, антагонист NMDA-рецепторов — амантадин (ПК-Мерц, Мидантан, Симметрел) и агонисты дофаминовых рецепторов (Федорова Н. В., 1997, 2002).

К средствам патогенетического лечения также можно отнести холинолитики тригексифенидил (Циклодол, Паркопан), бензтропин (Когентин), бипериден (Акинетон), которые, снижая активность холинергической системы в условиях относительного ее преобладания над дофаминергической при БП, восстанавливают баланс между этими системами регуляции.

Читайте также:  Пришли альцгеймер с паркинсоном и долго руку мне трясли

Симптоматическая терапия. К симптоматическим средствам условно относят препараты, непосредственно влияющие на обмен дофамина. Основываясь на современных представлениях функционирования нейротрансмиттерной передачи (синапса), основные направления активации дофаминергической передачи при БП можно представить следующим образом:

1) повышение синтеза дофамина (препараты Л-ДОФА);
2) cтимуляция высвобождения дофамина из везикул пресинаптического окончания (амантадин);
3) торможение катаболизма дофамина (ингибиторы МАО типа В (селегилин), ингибиторы катехолортометилтрансферазы (КОМТ) (толкапон, энтакапон));
4) торможение обратного захвата дофамина пресинаптическим окончанием (амантадин, трициклические антидепрессанты (амитриптилин));
5) прямая стимуляция дофаминергических рецепторов (агонисты дофаминовых рецепторов).

Заместительная терапия (первое направление) при БП в настоящее время является основной при развернутой стадии БП. В связи с тем, что дофамин не проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), был синтезирован его предшественник Л-ДОФА, который проходит через ГЭБ и метаболизируется в головном мозге под действием ДОФА-декарбоксилазы (ДДК) в дофамин (Шток В. Н., Федорова Н. В., 2002). При этом концентрация дофамина повышется не только в нигростриарной, но и в мезолимбической и мезокортикальной системах. Исходя из фармакодинамики чистой леводопы (Л-ДОФА), когда, поступая в системный кровоток, она на 80–90% декарбоксилируется периферической ДДК и лишь около 10% проникает через ГЭБ, современные препараты в своем составе содержат ингибитор периферической ДДК корбидопу (Наком, Синимет) или бенсеразид (Мадопар), что уменьшает периферические побочные эффекты и увеличивает биодоступность леводопы.

В частности, если для препаратов леводопы обсуждается наличие нейротоксического эффекта, то для ряда лекарственных средств обсуждается наличие нейропротекторного эффекта. Так, селегилин, ингибируя MAO типа В, снижает влияние свободнорадикального окисления на дофаминергические нейроны, также препятствуя аутоокислению дофамина и стимулируя ферменты антиоксидантной системы (Шток В. Н., Федорова Н. В., 1997). Обсуждается возможное нейропротекторное действие амантадина, за счет блокады NMDA-рецепторов, а следовательно, уменьшения эксайтотоксичности избытка глутамата. Достаточно широко обсуждается возможность нейропротекторного действия агонистов дофаминовых рецепторов. Так, с помощью функциональной нейровизуализации было показано, что на фоне терапии прамипексолом темпы прогрессирования заболевания меньше, чем при лечении препаратами леводопы. Рассмотрим лечение БП на ранних стадиях. В настоящее время рядом авторов предложены принципы фармакотерапии при БП (Федорова Н. В., 1996, 2001; Шток В. Н., Федорова Н. В., 1997, 2002).

Лечение рекомендуется назначать не позднее первого года болезни, когда есть уверенность в диагнозе БП. Лечение начинается с монотерапии. При этом препаратами первого ряда могут быть ингибиторы МАО типа В, амантадин, холинолитики или агонисты дофаминовых рецепторов. Однако следует отметить, что холинолитики имеют ряд побочных эффектов, среди которых особо отмечают нарушение когнитивных функций. Это послужило причиной появления тенденции к ограничению и отказу от длительной терапии холинолитиками, особенно у пожилых больных, с возможностью их применения в качестве монотерапии у молодых пациентов при условии хорошей эффективности (Шток В. Н., Федорова Н. В., 2002; Голубев В. Л. с соавт., 1999; Bhat V., Weiner W. J., 2005). Лечение начинают с субпороговых доз, с постепенным подбором оптимальной индивидуальной дозы в течение 3–4 недель. Комбинированная терапия назначается при неэффективности монотерапии по тем же принципам.

На выбор препарата при монотерапии влияет выраженность функциональных нарушений. Если качество жизни пациента существенно не нарушено, в начале терапии можно ограничиться назначением селегилина и нелекарственными методами (ЛФК, психотерапия). При наличии функциональных нарушений имеют значение возраст пациента и степень сохранности когнитивных функций (табл.)

В частности, пациентам без когнитивных расстройств моложе 50 лет выбирают один из препаратов первого ряда. В возрасте от 50 до 60 лет терапию начинают с агонистов дофаминовых рецепторов или амантадина. В возрасте старше 70 лет и особенно при наличии когнитивных нарушений терапию можно сразу начинать с препаратов леводопы (Федорова Н. В., 1996, 2001; Шток В. Н., Федорова Н. В., 1997, 2002).

Особенности фармакотерапии на поздних стадиях БП связаны с клиническим патоморфозом заболевания. В его основе лежит прогрессирование дегенерации дофаминергических нейронов и изменение состояния дофаминовых рецепторов.

Выделяют следующие клинические изменения.

Моторные флюктуации. Феномен истощения эффекта дозы — укорочение продолжительности действия разовой дозы леводопы (принято диагностировать, если продолжительность эффекта леводопы менее 3 часов).

Застывание — внезапная утрата двигательной активности на несколько секунд или минут.

Основные подходы к коррекции клинических проявлений патоморфоза БП:

  • увеличение кратности приема препаратов леводопы с уменьшением разовой дозы;
  • применение пролонгированных форм леводопы с интервалом не менее 4 часа;
  • оптимизация всасывания леводопы:
    — прием за 30–45 мин до еды;
    — модификация диеты (ограничение белка в рационе);
    — применение препаратов, усиливающих моторику ЖКТ (Мотилиум);
  • добавление агониста дофаминовых рецепторов;
  • добавление ингибитора МАО типа В;
  • добавление ингибитора КОМТ;
  • применение комбинированных препаратов (леводопа + ингибитор ДДК + ингибитор КОМТ).

Медико-социальная реабилитация основана на диспансерном наблюдении пациентов с БП с целью подбора адекватной терапии, которая должна в достаточной мере обеспечивать адекватное качество жизни этих пациентов, в том числе сохранять способность к профессиональной деятельности. С целью нейропсихологической помощи применяется рациональная психотерапия как с пациентами, так и их родственниками.

Лечебная физкультура при начальных проявлениях заболевания может быть достаточно разнообразной. По мере прогрессирования заболевания основным направлением становятся упражнения, направленные на поддержание профессиональных и бытовых двигательных стереотипов. При выраженных проявлениях заболевания большое значение приобретают пассивные упражнения.

Достаточно эффективная форма организации медико-социальной реабилитации — это школы для пациентов с болезнью Паркинсона и их родственников.

Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона. В настоящее время относительными показаниями к нейрохирургическому лечению являются (Шток В. Н., Федорова Н. В., 2002):

1) низкая эффективность проводимого комплекса медикаментозной терапии или индивидуально низкая чувствительность к ней;
2) выраженные побочные эффекты медикаментозного лечения, не позволяющие наращивать дозу противопаркинсонических препаратов или заставляющие отказаться от медикаментозного лечения;
3) резко выраженный тремор, ригидность и брадикинезия вне действия противопаркинсонических препаратов, грубо нарушающие бытовую адаптацию больного.

Выделяют деструктивные вмешательства (стереотаксическая деструкция вентро-оральной группы ядер таламуса — VL-таламотомия), хроническую электростимуляцию подкорковых структур и нейротрансплантацию при БП. При этом основной тенденцией развития функциональной нейрохирургии является переход от деструктивных вмешательств к недеструктивным (хроническая электростимуляция и нейротрансплантация) при условии неэффективности фармакотерапии.

Литература

  1. Голубев В. Л., Левин Я. И., Вейн A. M. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М.: МЕДпресс, 1999. 416 с.
  2. Крыжановский Г. Н., Карабань И. Н., Магаева С. В., Кучеряну В. Г., Карабань Н. В. Болезнь Паркинсона (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика). М.: Медицина, 2002. 336 с.
  3. Шток В. Н., Федорова Н. В. Болезнь Паркинсона // В кн.: Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению. Под ред. Штока В. Н., Ивановой-Смоленской И. А., Левина О. С. М.: МЕДпресс-информ, 2002. С. 87–124.
  4. Brooks D. J. Morphological and functional imaging studies on the diagnosis and progression of Parkinson’s disease // J. Neurol. 2000. Vol. 247. Suppl. 2. P. II/11–II/18.
  5. Brooks D. J. The early diagnosis of Parkinson’s disease // Ann Neurol. 1998. Vol. 44–Suppl. l. P. 10–18.
  6. Jankovic J., Rajput A. H., McDermott M. P. et al. The evolution of diagnosis in early Parkinson’s disease. Parkinson Study Group // Arch. Neurol. 2000. Vol. 57. P. 369–372.
  7. Lees A. Alternatives to levodopa in the initial treatment of early Parkinson’s disease // Drugs Aging. 2005. Vol. 22 (9). P. 731–740.
  8. Schapira A. H. Present and future drug treatment for Parkinson’s disease // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005. Vol. 76 (11). P. 1472–1478.
Читайте также:  Признаки болезни паркинсона у женщин на ранней стадии

Л. Г. Турбина, доктор медицинских наук, профессор
Р. Р. Богданов, кандидат медицинских наук, доцент

МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

    7 минут на чтение

Лечение болезни Паркинсона длится всю жизнь. Качество дальнейшей жизни напрямую зависит от хорошей ранней диагностики. Чем раньше обнаруживают патологию, тем больше шансов остановить ее развитие и обеспечить хорошую жизнедеятельность в дальнейшем.

Из методик диагностики применяют самые передовые технологии в области медицины. Это позволяет точно отследить процесс развития болезни и сделать точный прогноз на будущее пациента.

Анамнез (история болезни)

Как и при других патологиях, все обследование начинают с опроса пациента на предмет жалоб. Врач ставит вопросы о симптоматике, времени их начала, продолжительности, интенсивности проявления. Каждый симптом уточняется и изучается со всех сторон. Кроме опроса о признаках, также спрашивают о лечении, собирают жизненный анамнез. Узнают наследственный анамнез, чтобы подтвердить или опровергнуть причину заболевания.

Из истории болезни можно узнать, что могло стать причиной паркинсонизма: инсульты, воспаления мозга (менингиты, энцефалиты), гипертонические кризы, черепно-мозговые травмы, онкологические заболевания. Все патологии, имеющие негативное влияние на мозг, его кровообращение, могут стать причиной синдрома.

Болезнь Паркинсона можно заподозрить уже с момента, когда пациент входит в кабинет. Однако определение болезни по внешним признакам никогда нельзя называть точным. Сам синдром проявляет себя слегка по-разному, в зависимости от стадии.

Все начинает проявляться с этапа повышенной утомляемости, даже при легкой нагрузке на руки. Может быть мелкий тремор пальцев рук. В последующем начинается перенапряжение всего плечевого пояса и шеи больного. Тремор распространяется на большие мышечные группы, что усложняет исполнение многих движений. Ограничиваются многие маховые движения рук и ног.

С прогрессированием болезни начинают замедляться движения – гипокинезия. Человек начинает очень долго выполнять простые бытовые движения, такие как умывание, чистка зубов, употребление пищи и т.д.

Ходьба обретает кукольный характер – человек не может оторвать стопу от пола и ходит с параллельными подошвами. Также он не может твердо стоять на одном месте и ходить. Передвигается также по инерции: если толкнуть человека, то тот начнет двигаться по инерции, пока не наткнется на препятствие.

Кроме двигательных расстройств добавляются и речевые. Больной очень долго может повторять одни и те же предложения, слова, не замечая этого.


Синдром паркинсонизма складывается из следующих клинических симптомов: различного сочетания гипокинезии, ригидности, тремора покоя и постуральных расстройств.

Под гипокинезией в настоящее время подразумевают снижение инициации движения и способности продолжать движение с нормальной скоростью. В рамках гипокинезии различают два основных феномена:

  1. брадикинезию, т. е. собственно снижение скорости движения;
  2. олигокинезию, проявляющуюся затруднением начала движения и значительным упрощением двигательного рисунка в виде отсутствия содружественных синкинезий (как частный вариант — ахейрокинез, проявляющийся отсутствием содружественных движений рук при ходьбе), расстройством выполнения последовательных движений, фрагментацией движений.

Наиболее простой пробой для выявления гипокинезии в верхних конечностях является оценка движений пальцев рук: пациента просят сводить и разводить большой и указательный пальцы кисти с максимальной скоростью, при этом оценивается характер начала движения, скорость, симметричность, амплитуда.

К наиболее классическим симптомам гипокинезии относят гипомимию — маскообразное лицо, гипофонию, микрографию, слюнотечение (нарушение сглатывания слюны). Следует подчеркнуть, что для выявления синдрома паркинсонизма решающее значение имеет обнаружение именно гипокинезии.

Тремор часто наблюдается при паркинсонизме и также часто является причиной ошибочной диагностики этого синдрома, так как принимается основным клиническим проявлением заболевания. Это наиболее заметный симптом, именно на него в первую очередь обращают внимание пациент и окружающие.

В классическом варианте при болезни Паркинсона дрожание носит характер так называемого тремора покоя, с частотой 5 ± 2 Гц, который исчезает при целенаправленном действии, преимущественно вовлекаются дистальные отделы конечностей и нижняя челюсть. В связи с этим важно оценивать тремор в состоянии покоя (например, когда руки пациента лежат на коленях), при удержании положения (руки вытянуты вперед) и при целенаправленных действиях (пальценосовая проба).

Для оценки простуральной устойчивости врач становится позади пациента и подталкивает его за плечи на себя, в норме для удержания равновесия человек иногда делает до двух шагов.

Классификация паркинсонизма

Таким образом, на первом этапе диагностики основным является выявление синдрома паркинсонизма, для которого облигатным симптомом является наличие гипокинезии с различным сочетанием ригидности, тремора и постуральных нарушений.

На втором этапе уточняют нозологическую форму. В настоящее время паркинсонизм подразделяют на следующие группы заболеваний:

  1. Первичный (идиопатический) паркинсонизм:
  • болезнь Паркинсона,
  • юношеский (ювенильный) паркинсонизм.
  1. Вторичный (симптоматический) паркинсонизм (вследствие поражения головного мозга определённой этиологии):
  • сосудистый паркинсонизм,
  • токсические энцефалопатии (интоксикации марганцем, ртутью),
  • гидроцефалия,
  • посттравматический паркинсонизм,
  • опухоли,
  • постэнцефалитический паркинсонизм,
  • метаболические энцефалопатии.
  1. Паркинсонизм при других дегенеративных и наследственных заболеваниях (паркинсонизм-плюс):
  • прогрессирующий надъядерный паралич (болезнь Стила-Ричардсона-Ольшевского),
  • мультисистемная атрофия,
  • болезнь диффузных телец Леви,
  • кортико-базальная дегенерация,
  • паркинсонизм-деменция-БАС,
  • гемипаркинсонизм-гемиатрофия,
  • болезнь Генгингтона,
  • идиопатическая (семейная) кальцификация базальных ганглиев (болезнь Фара),
  • гепатолентикулярнал дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова) и т. д.

При этом необходимо учитывать, что по частоте встречаемости среди всей популяции пациентов, страдающих паркинсонизмом, болезнь Паркинсона составляет 70-80 %, вторичный паркинсонизм — 10-15 %, паркинсонизм-плюс — 10-15 %. Рассмотрим особенности отдельных, наиболее часто встречающихся нозологических форм.

Первичный (идиопатический) паркинсонизм

По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 3,7 млн (0,06 % населения) людей с БП. Средний возраст начала заболевания составляет 55 ± 10 лет. В большинстве исследований соотношение числа мужчин и женщин с БП колеблется от 1,1 до 1,6. Распространённость БП в структуре общей популяции колеблется, по данным разных авторов, от 60 до 187 человек на 100 тыс. населения.

Читайте также:  Мухаммед али болезнь паркинсона

В последнее время в развитых странах отмечается некоторый рост заболеваемости БП, что связывают с увеличением средней продолжительности жизни населения, а также с улучшением диагностических возможностей современной медицины.

Несмотря на большое число исследований, направленных на поиск основного фактора развития БП, этиология данного заболевания до настоящего времени не известна.

Диагностика болезни Паркинсона

В настоящее время диагноз болезни Паркинсона ставится на основе характерной клинической симптоматики заболевания, т. е. является клиническим. В частности, достаточно широко используют клинико-диагностические критерии Банка головного мозга общества БП Великобритании:

  1. Синдром паркинсонизма:
  • наличие гипокинезии (замедленность инициации произвольных движений с прогрессирующим снижением скорости и амплитуды повторных движений);
  • наличие по меньшей мере одного из следующих симптомов: мышечной ригидности, тремора покоя 4-6 Гц, постуральной неустойчивости, не связанной со зрительной, вестибулярной, мозжечковой пли проприоцептивной дисфункцией.
  1. Критерии исключения болезни Паркинсона:
  • наличие в анамнезе повторных инсультов со ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма, повторные черепно-мозговые травмы или достоверный энцефалит;
  • кулогирные кризы;
  • лечение нейролептиками перед дебютом болезни;
  • длительная ремиссия;
  • строго односторонние проявления в течение более трёх лет;
  • супрануклеарный паралич взора;
  • мозжечковые знаки;
  • раннее появление симптомов выраженной вегетативной недостаточности;
  • раннее появление выраженной деменции;
  • симптом Бабинского;
  • наличие церебральной опухоли или открытой (сообщающейся) гидроцефалии;
  • негативная реакция на большие дозы Л-ДОФА (если исключена мальабсорбция);
  • интоксикация МФТП.
  1. Критерии, подтверждающие БП (для достоверного диагноза необходимо наличие трёх и более симптомов):
  • одностороннее начало проявлений болезни;
  • наличие тремора покоя;
  • постоянная асимметрия с более выраженными симптомами на стороне тела, с которой началась болезнь;
  • хорошая реакция (70-100 %) на Л-ДОФА;
  • прогрессирующее течение заболевания;
  • наличие выраженной дискинезии, индуцированной Л-ДОФА;
  • откликаемость на Л-ДОФА в течение пяти лет и более;
  • длительное течение заболевания (10 лет и более).

Таким образом, клиническая диагностика болезни Паркинсона носит трёхступенчатый характер. На первом этапе выявляют синдром паркинсонизма по наличию гипокинезии в различном сочетании с тремя другими кардинальными симптомами заболевания. На втором этапе проводят дифференциальную диагностику с вторичным паркинсонизмом и паркинсонизмом-плюс, для чего выявляют уже перечисленные характерные особенности, которые мы рассмотрим ниже. На третьем этапе выявляют признаки, подтверждающие диагноз БП.

В клинически развёрнутой стадии постановка диагноза БП не вызывает особых сложностей у грамотного специалиста. Однако клинические симптомы БП появляются при гибели 50-80 % дофаминергических нейронов чёрной субстанции.

В рамках появляющихся новых данных о наличии у ряда современных лекарственных средств нейропротективного действия в отношении дофаминергических нейронов, а также поиска новых методов патогенетического лечения данного заболевания представляется перспективным разработка ранних методов диагностики БП, что позволит осуществлять более эффективное терапевтическое воздействие на фоне сохранности большего числа дофаминергических нейронов. В связи с этим рассмотрим принципиальные возможности ранней диагностики данного заболевания исходя из имеющихся в настоящее время данных о патогенезе БП.

Обнаружение генетических мутаций при БП и как следствие нарушение обмена ряда белков, например, альфа-синуклеина, стимулировало поиск генетических маркёров при БП. Однако обнаруженные в настоящее время маркёры имеются лишь у части пациентов с клиническим диагнозом БП.

На биохимическом уровне имеется дефект активности митохондриального комплекса I, оценка активности которого в тромбоцитах может применяться в качестве биохимического маркёра БП. Также предложено определять уровень тирозин-гидроксилазы, дофамина и рецепторов дофамина в лимфоцитах периферической крови, уровень которых в данных клетках крови, по данным ряда авторов, снижается уже при начальных проявлениях БП.

Рядом авторов предлагается оценивать степень поражения чёрной субстанции по уровню железа с помощью транскраниальной ультрасонографии. При этом следует отметить, что обнаруженные нейробиохимические изменения непосредственно в дофаминергических нейронах чёрной субстанции, такие как дефицит глутатиона, накопление железа, дефицит цинка, не являются специфичными только для БП, а также распространены не у всех пациентов с БП.

Патоморфологические изменения, например, тельца Леви, возможно регистрировать лишь гистохимически, что не позволяет в современных условиях проводить прижизненную идентификацию данных морфологических изменений. Диагностическую ценность также снижает то, что данные тельца обнаруживаются не у всех пациентов с БП.

Наиболее перспективными в прижизненной оценке структурно-функционального состояния церебральных нейротрансмиттерных систем являются методы функциональной нейровизуализации, такие как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT). Эти методики позволяют прижизненно изучать функциональное состояние, например, обмена дофамина в структурах головного мозга.

С помощью ПЭТ проводился анализ скорости прогрессирования дегенеративного процесса, и, в частности, было показано, что при БП в среднем накопление (1SF) снижается в хвостатом ядре на 3 %, а в скорлупе на 9 %, что позволило рассчитать продолжительность доклинической стадии при БП — 6 ± 3 года. Основным недостатком методов функциональной нейровизуализации является их высокая себестоимость, что ограничивает их широкое применение в клинической практике.

Определённую информацию можно получить, оценивая плотность дофаминовых рецепторов. В частности, показано, что на начальных стадиях плотность постсинаптических D1-рецепторов не меняется, но отмечается увеличение плотности D2-peцепторов, что отражает механизмы компенсации в условиях дефицита дофамина. На поздних стадиях в большей степени уменьшается плотность D1-peцепторов при относительной сохранности D2-peцепторов, плотность которых остаётся дольше неизменной.

Рядом авторов показана информативность оценки обоняния на ранней стадии БП, в частности они обнаружили снижение способности к различению запахов уже при дебюте данного заболевания.

Показана информативность исследования биоэлектрической активности мышц и относительный анализ параметров поверхностной (накожной) электромиограммы (ЭМГ) при БП. На основании этих данных разработаны количественные характеристики ЭМГ, позволяющие оценивать в первую очередь тремор и ригидность, в меньшей степени — гипокинезию, что можно использовать для оценки эффективности фармакотерапии.

Для объективизации постуральных расстройств применяют методы статической стабилометрии, что позволяет оценить различные аспекты механизма сохранения центра тяжести в площади опоры.

Изменения саккадических движений глаз (СДГ) при БП показаны в ряде исследований, причём большинство из них — зарубежные. В частности, в нашей работе было показано, что при БП имеются достоверные изменения параметров СДГ: латентных периодов, времени перемещения взора и мультисаккадности (р

Читайте также:
Adblock
detector