Паркинсонизм лекарственный лечение

Имитирующие болезнь Паркинсона синдромы, развивающиеся на фоне приёма лекарственных препаратов.

Паркинсонизм – симптомокомплекс, часто встречающийся в практике врачей-неврологов и характеризующийся триадой симптомов: брадикинезия, тремор покоя, экстрапирамидная мышечная ригидность. Этиология данного синдрома очень разнообразна и может быть разделена на 4 группы:

Большая часть (около ¾) всех проявлений паркинсонизма приходится на болезнь Паркинсона. Однако в клинической практике встречаются и более редкие причины, вызывающие сходную симптоматику. Второй по частоте причиной паркинсонизма является паркинсонизм, развившийся на фоне приёма лекарственных препаратов.

К таким препаратам относят средства, блокирующие постсинаптические дофаминовые рецепторы, снижающие его запасы в пресинаптических терминалях или нарушающие работу электронно-транспортной цепи митохондрий. Подобными свойствами обладают нейролептики (галоперидол, фторфеназин, циннаризин, флунаризин и др.), которые вызывают паркинсонизм в четверти случаев длительного приёма, противорвотные средства (метоклопрамид), некоторые виды антидепрессантов (ингибиторы обратного захвата серотонина), симпатолитики (резерпин), антиаритмические средства (амиодарон), противоэпилептические препараты (карбамазепин, фенитоин), комплексные сосудисто-метаболические препараты (фезам) и многие другие лекарственные средства.
Поэтому одним из принципов выяснения истинной этиологии паркинсонизма является тщательный сбор лекарственного анамнеза. Однако следует помнить, что приём пациентом препарата, обладающего потенциальной возможностью вызвать лекарственный паркинсонизм, не подтверждает данный диагноз. Наиболее трудно провести дифференциальную диагностику между лекарственным паркинсонизмом и болезнью Паркинсона. Ситуацию осложняет и факт, что лекарственные препараты способы не только вызвать вторичный паркинсонизм, но и стимулировать развитие скрыто протекающего первичного процесса. Тем не менее, существует ряд признаков, отличающих болезнь Паркинсона и вторичных паркинсонизм.

  1. В отличие от болезни Паркинсона вторичный паркинсонизм чаще встречается у женщин, а болезнь Паркинсона у мужчин.
  2. При лекарственном паркинсонизме начало заболевания подострое, симптоматика симметрична, а при болезни Паркинсона двигательные нарушения чаще всего манифестируют по гемитипу.
  3. Для болезни Паркинсона в большей мере характерен тремор покоя, а для лекарственного паркинсонизма постуральный тремор.
  4. Для лекарственного паркинсонизма не характерны нарушение обоняния, двигательные расстройства и быстрые движения глаз во сне.

Из-за трудности постановки диагноза пациент зачастую продолжает принимать вызывающие паркинсонизм препараты, что приводит к неуклонному нарастанию симптоматики.
Лечение лекарственного паркинсонизма включает в себя, в первую очередь, отмену лекарственных препаратов, вызвавших данное заболевание. Если отмена нейролептиков невозможна, рекомендуется переход на атипичные формы (кветиапин, клозапин). Также в ряде случаев используются дофаминомиметики (амантадин) или препараты леводопы.
Прогноз в случае лекарственного паркинсонизма благоприятный: у 70% пациентов симптомы регрессируют в течение 1-16 месяцев после начала лечения. Однако в остальных случаях отмечается сохранение и дальнейшее нарастание симптоматики, что связано с наличием в анамнезе скрыто протекающей болезни Паркинсона или необратимым повреждением нейронов черной субстанции под влиянием нейролептиков.

Представляет собой вторичный ятрогенный паркинсонический синдром, возникающий на фоне приема некоторых медикаментозных средств.

Причины

Триггером лекарственного паркинсонического синдрома является прием лекарственных средств, блокирующих действие на дофаминовые рецепторы. В большинстве случаев данная патология ассоциирована с приемом нейролептических средств, но при этом писок лекарственных средств, способных вызывать развитие лекарственного паркинсонизма, достаточно широк.

Заболевание может быть вызвано приемом симпатолитиков, так как симпатолитические средства центрального действия применяются в терапии гиперкинезов и гипертонической болезни. Провоцирующий эффект данных препаратов вызван истощением содержания дофамина в пузырьках синаптических окончаний.

Метоклопрамид при некорректном приеме, также может стать причиной возникновения данной патологии.Он часто назначается как противорвотное средство. Имеет структурное сходство с хлорпромазином, что вызывает блокаду постсинаптических дофаминовых рецепторов.

Прием антагонистов кальция сопровождается блокированием дофаминовых рецепторов, уменьшением запасов медиатора в пресинаптических терминалях, в следствии чего возникает недостаточность дофаминовой передачи.

Читайте также:  Что лучше паркинсон или альцгеймер

Антиконвульсанты – это лекарственные препараты, которые вызывают развитие паркинсонизма на фоне противоэпилептической терапии. В большинстве случае заболевание ассоциируется с применением вальпроатов и связано с их токсическим воздействием на дофаминергические структуры. Значительно реже паркинсонизм наблюдается при приеме карбамазепина.

Симптомы

Сроки дебюта лекарственного паркинсонизма от начала провоцирующей терапии варьируют от нескольких дней до месяцев. Примерно в 90% случаев медикаментозно-индуцированный паркинсонизм дебютирует в первые три месяца лечения, что связанно с тем, что на начальных этапах выявление его симптомов затруднительно, в следствии этого больные продолжают прием провокационного препарата, что сопровождается прогрессирующим нарастанием симптоматики. Клиника заболевания сходна с проявлениями болезни Паркинсона. У больных выявляется общая моторная замедленность, снижение мимики лица, отсутствие содружественных движений, вялая жестикуляция, микрография, шаркающая походка. Иногда обнаруживаются застывания в процессе ходьбы. Гипокинезия сочетается с мышечной ригидностью.

Типичным симптомом патологии является тремор покоя, однако он наблюдается не у всех больных. Нейролептический паркинсонизм зачастую сопровождается выраженным постурально-кинетическим дрожанием с вовлечением конечностей, подбородка, периоральной области. В некоторых случаях может обнаруживаться изолированный периоральный тремор. Оральные дискинезии характерны для лекарственного паркинсонизма, который возник на фоне приема метоклопрамида. Постуральная неустойчивость выражена незначительно и чаще всего обнаруживается при циннаризиновом паркинсонизме. Лекарственный паркинсонизм, спровоцированный вальпроатами, в большинстве случаев сочетается с развитием тугоухости и когнитивных расстройств.

Диагностика

Постановка диагноза осложняется возрастом больных, так как у большинства лиц пожилого возраста широко распространены нейродегенеративные процессы и экстрапирамидные нарушения, что затрудняет дифференциальную диагностику. Ключевое значение в диагностике имеют фармакологический анамнез и особенности клинических проявлений. Общая схема обследования пациентов с данным заболеванием включает сбор анамнеза, объективный осмотр, а также проведение электроэнцефалографии, дуплексное сканирование мозговых сосудов и магниторезонансную томографию.

Лечение

Лечение лекарственного паркинсонизма основывается на отмене лекарственного средства, которое вызвало данное нарушение. В случае невозможности полной отмены препарата рассматривается вопрос о снижении дозировки или замене средством той же фармакологической группы с менее выраженным дофаминблокирующим эффектом.

При развитии данной патологии больным назначают противопаркинсонические средства. Агонисты дофаминовых рецепторов и фармпрепараты леводопы ускоряют регресс паркинсонических симптомов. Их не назначают пациентам с психическими расстройствами, так как они могут усиливать их симптоматику. Противопаркинсоническое лечение обязательно в случае прогрессирования паркинсонизма после прекращения приема провоцирующего медикамента. С этой целью больному могут быть назначены витамины группы В и Е.

Профилактика

Профилактика лекарственного паркинсонизма основана на рациональном использовании медикаментов, мониторинге побочных эффектов, приме препаратов только по назначению врача и строгом соблюдении дозировки, установленной специалистом.

Лекарственный паркинсонизм — это вторичный ятрогенный паркинсонический синдром, развивающийся на фоне приёма ряда фармакологических препаратов. Клиника имитирует болезнь Паркинсона. Особенностями являются подострый дебют, изначально симметричный характер проявлений, быстрое прогрессирование. Диагностика включает исследование лекарственного анамнеза, оценку неврологического статуса, инструментальные обследования (МРТ, РЭГ, ЭЭГ, УЗДГ). Рекомендуется отмена фармпрепарата, спровоцировавшего лекарственный паркинсонизм. Назначаются холинолитики, витамины, по показаниям — антипаркинсонические средства.

МКБ-10

Общие сведения

По частоте встречаемости в общей структуре паркинсонизма лекарственный паркинсонизм (ЛП) занимает второе место после болезни Паркинсона. По различным оценкам, ЛП составляет 23-37% всех диагностированных случаев паркинсонизма. Фармакоиндуцированный паркинсонизм является наиболее распространённым вариантом нейролептического синдрома и возникает у 10-25% больных, принимающих нейролептики. Заболевание встречается преимущественно среди пациентов в возрасте 60-80 лет, чаще у женщин. В современной неврологии диагностика ЛП является актуальной проблематикой, поскольку в ряде случаев его проявления ошибочно трактуются как новая патология или как следствие естественных процессов старения. По данным статистики, назначение антипаркинсонических средств вместо отмены провоцирующей паркинсонизм терапии происходит в 36% случаев.

Читайте также:  Диакарб и аспаркам схема приема взрослым при гидроцефалии

Причины

Этиофактором, вызывающим лекарственный вариант паркинсонического синдрома, выступает приём фармпрепаратов, которые обладают блокирующим действием на дофаминовые рецепторы. В большинстве случаев ЛП ассоциирован с лечением нейролептическими препаратами. Список прочих медикаментозных средств, способных спровоцировать лекарственный паркинсонизм, достаточно широк. В него входят:

  • Симпатолитики. Симпатолитические средства центрального действия (тетрабеназин) применяются в терапии гиперкинезов, гипертонической болезни. Провоцирующий ЛП эффект вызван истощением содержания дофамина в пузырьках синаптических окончаний.
  • Метоклопрамид. Широко назначается как противорвотное средство. Имеет структурное сходство с хлорпромазином, обуславливающее блокаду постсинаптических дофаминовых рецепторов.
  • Антагонисты кальция (флунаризин, циннаризин). Приём препаратов сопровождается блокированием дофаминовых рецепторов, уменьшением запасов медиатора в пресинаптических терминалях. В результате развивается недостаточность дофаминовой передачи.
  • Антиконвульсанты. Лекарственный паркинсонизм на фоне противоэпилептической терапии больше ассоциируется с применением вальпроатов, связан с их токсическим воздействием на дофаминергические структуры. Намного реже ЛП наблюдается при приёме карбамазепина, механизм его развития остаётся неясным.
  • Прочие фармпрепараты. Отдельные случаи ЛП описаны при приёме амиодарона, левостатина, флуоксетина, фенитоина, клопамида, прометазина. Осложнение терапии возникает при длительном приёме, больших дозировках указанных лекарственных средств.

Наряду с непосредственными причинами ЛП выделяют факторы, увеличивающие вероятность его развития. К ним относятся наличие экстрапирамидных расстройств в анамнезе, наследственная предрасположенность, депрессия, ВИЧ-инфекция. В группу повышенного риска входят пожилые больные, женщины, пациенты с органической патологией головного мозга (последствиями перенесённого инсульта, черепно-мозговой травмы, дегенеративными заболеваниями).

Патогенез

Каждый указанный выше лекарственный препарат оказывает блокирующее воздействие на дофаминергическую систему головного мозга. Преобладающими механизмами выступают блокировка D2-рецепторов стриатума, нарушение выделения дофамина из пресинаптических терминалей. Результатом является доминирование ацетилхолиновых воздействий, избыточно активирующих хвостатое ядро. Последнее оказывает тормозящее влияние на двигательную сферу, что клинически проявляется олигобрадикинезией — уменьшением количества, скорости, амплитуды движений. Исследования показали, что клиническая симптоматика ЛП развивается при блокаде свыше 75% D2-рецепторов.

Определённая патогенетическая роль отводится скрытой дофаминовой недостаточности, манифестирующей при дополнительном дофаминблокирующем воздействии принимаемого фармпрепарата. Её наличие подтверждается прогрессированием паркинсонической симптоматики в 30% случаев после прекращения приёма провоцирующего лекарственного средства.

Симптомы лекарственного паркинсонизма

Сроки дебюта ЛП от начала провоцирующей терапии варьируют в диапазоне от нескольких дней до месяцев. В 90% случаев лекарственно-индуцированный паркинсонизм дебютирует в первые три месяца лечения. Поскольку распознавание начальных симптомов затруднительно, больной продолжает приём провокационного препарата, что ведёт к прогрессирующему нарастанию симптоматики. Клиника ЛП сходна с проявлениями болезни Паркинсона. Наиболее частым, а в некоторых случаях единственным клиническим симптомом выступает гипокинезия. Отмечается общая моторная замедленность, снижение мимики лица (гипомимия), отсутствие содружественных движений (ахейрокинез), вялая жестикуляция, микрография, шаркающая походка. Возможны застывания в процессе ходьбы. Гипокинезия сочетается с мышечной ригидностью.

Типичный тремор покоя наблюдается не у всех больных. Нейролептический паркинсонизм зачастую сопровождается выраженным постурально-кинетическим дрожанием с вовлечением конечностей, подбородка, периоральной области. Иногда отмечается изолированный периоральный тремор. Оральные дискинезии характерны для ЛП, обусловленного метоклопрамидом. Постуральная неустойчивость выражена незначительно, наблюдается преимущественно при циннаризиновом паркинсонизме. Лекарственный паркинсонизм, спровоцированный вальпроатами, иногда сочетается с тугоухостью, когнитивными расстройствами.

Осложнения

Заболевание усугубляет состояние пациентов пожилого возраста. Постуральная неустойчивость приводит к падениям, осложняющимся различными травмами, часто — переломами вследствие возрастного остеопороза. Отсутствие своевременной диагностики обуславливает прогрессирование двигательной дисфункции вплоть до ограничения самостоятельного передвижения. Сопровождающие ЛП пониженный фон настроения и замкнутость могут осложниться развитием депрессии.

Читайте также:  Болезнь паркинсона симптомы и признаки у молодых

Диагностика

Диагностические сложности связаны с возрастной категорией больных. В пожилом возрасте широко распространены нейродегенеративные процессы с экстрапирамидными нарушениями, что затрудняет дифференциальную диагностику паркинсонического синдрома. Ключевое значение в диагностике имеют фармакологический анамнез и особенности клинических проявлений. Общая схема обследования пациентов включает:

  • Сбор анамнеза. Путём опроса и изучения медицинской документации врач-невролог выявляет наличие наследственной предрасположенности, диагностированной органической церебральной патологии. Проводится анализ назначенной больному фармакотерапии, но наличие в ней потенциально опасного препарата не следует трактовать однозначно.
  • Объективный осмотр. Подтверждает симметричную олигобрадикинезию, определяет характерную ригидность мышц, тремор, неустойчивость в позе Ромберга. При наличии органической патологии возможно выявление соответствующей сопутствующей симптоматики.
  • Инструментальные исследования. Назначается электроэнцефалография. Оценка состояния церебральной гемодинамики осуществляется при помощи РЭГ, УЗДГ, дуплексного сканирования мозговых сосудов. Морфологические изменения тканей определяются при проведении МРТ головного мозга. Обнаружение сосудистых, органических изменений не исключает диагноз ЛП.

Лекарственный паркинсонизм дифференцируют с болезнью Паркинсона, другими формами вторичного паркинсонического синдрома (сосудистой, постинфекционной, посттравматической). Отличительными особенностями ЛП являются подострое начало с последующим прогрессированием проявлений, стабилизация или регресс симптомов после отмены провоцирующего фармпрепарата, симметричность двигательной дисфункции, сочетание паркинсонических симптомов с иными формами лекарственной дискинезии (например, акатизией), эндокринными расстройствами (гиперпролактинемией, аменореей). Лекарственный паркинсонизм необходимо исключать у пациентов с деменцией с тельцами Леви и болезнью Вильсона, которым при манифестации заболевания с психических расстройств назначают психотропные фармпрепараты.

Лечение лекарственного паркинсонизма

Основу терапии ЛП составляет отмена провоцирующего фармакологического средства. При невозможности отмены препарата решается вопрос снижения дозировки или замены средством той же фармакологической группы с менее выраженным дофаминблокирующим эффектом. Например, типичный нейролептик можно заменить на атипичный. Дальнейшее лечение осуществляется с назначением следующих групп медикаментов:

  • Холинолитики. Необходимы при невозможности полной отмены провоцирующего препарата, наличии сопутствующей дискинезии, акатизии. Предпочтение отдаётся биперидену, обладающему более селективным действием на церебральные М1-холинорецепторы и снижающему риск побочных периферических холинолитических эффектов (артериальная гипотензия, тахикардия, сухость во рту).
  • Противопаркинсонические средства. Агонисты дофаминовых рецепторов и фармпрепараты леводопы ускоряют регресс паркинсонических симптомов. Не назначаются пациентам с психическими расстройствами, поскольку могут усиливать психотическую симптоматику. Противопаркинсоническое лечение обязательно в случае прогрессирования паркинсонизма после прекращения приема провоцирующего медикамента.
  • Витамины. Уменьшению экстрапирамидных симптомов способствует витамин В6. В терапии нейролептического паркинсонизма наряду с прочими антиоксидантами применяется витамин Е.

Прогноз и профилактика

Отмена препарата приводит к регрессу симптоматики в течение нескольких месяцев, иногда обратное развитие симптомов длится более года. У 30% больных отмечается стабилизация или дальнейшее прогрессирование паркинсонических проявлений, что обусловлено предшествовавшим латентным течением дегенеративного процесса. Описаны отдельные случаи развития нейродегенеративной патологии через несколько месяцев и лет после перенесённого ЛП. Основной мерой профилактики ЛП является адекватный подбор лекарственного средства, его дозировок и длительности терапии. Людям пожилого возраста в качестве противорвотного препарата лучше назначать домперидон, который неспособен проникать через ГЭБ. Следует избегать применения нейролептиков у пожилых пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой, в случаях малой эффективности седатиков и антидепрессантов необходимо рекомендовать атипичные нейролептики.

Читайте также:
Adblock
detector