Трахеостома при инсульте

В клинике онкологии трахеостомию выполняют в качестве предоперационной подготовки или паллиативного оперативного вмешательства у неоперабельных пациентов. Все сложные случаи наложения трахеостомы при опухолях ЛОР органов обсуждают на заседании экспертного совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Врачи принимают коллегиальное решение в отношении метода трахеостомии и тактики лечения пациентов.

Причины, вызывающие нарушение дыхания

У пациентов с новообразованиями головы и шеи нарушение дыхания может развиться по следующим причинам:

  • стеноз трахеи и гортани при поражении опухолью щитовидной железы, гортани или глотки;
  • сужение гортани в результате отёка её стенок при проведении лучевой терапии рака гортани и гортаноглотки;
  • сужение просвета гортани при опухолевых процессах, расположенных за пределами органа и при проведении операции на шее, после которых развивается паралич нижнегортанных нервов;
  • отёк глотки после оперативных вмешательств в области ротоглотки и корня языка.

При бронхиальной астме трахеостома необходима для многократного удаления секрета их просветов бронхов. Иногда пациентам, страдающим бронхиальной астмой (бас), для ИВЛ используется трахеостома. Если при отсутствии возможности при использовании интубационного наркоза провести интубацию через естественные дыхательные пути, выполняют наложение трахеостомы. Трахеостома при инсульте используется для удаления секрета бронхиального дерева.

Показания к наложению трахеостомы

Основными показаниями к трахеостомии являются:

  • острый стеноз гортани вследствие попадания инородных тел, химического и термического ожога, при злокачественных новообразованиях, дифтерии, ложном крупе, эпиглоттите, двустороннем параличе голосовых складок;
  • нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой, инсультом, опухолью головного мозга, нарушением каркасности грудной клетки, массивной пневмонией, а также находящихся в коме с нарушением кашлевого и глоточного рефлексов, рефлексов или длительном астматическом статусе;
  • бульбарная форма полиомиелита, повреждение спинного мозга в шейном отделе, полирадикулоневрит и нейроинфекции (бешенство, ботулизм, столбняк) и тяжёлая форма миастении.

Цель наложения трахеостомы – улучшение состояния пациента или профилактика возможных осложнений.

Виды трахеостомии

Различают следующие виды трахеостомии:

  • коникотомия (минитрахеостомия);
  • конико-крикотомия;
  • чрескожная (пункционная);
  • трахеостомия (стандартная методика);
  • чрескожная дилатационная трахеостомия.

В зависимости от выполняемого рассечения относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. При верхней трахеостомии рассекается несколько колец трахеи выше перешейка. Операцию обычно осуществляют у взрослых. Средняя трахеостомия выполняется путём вскрытия участков трахеи под перешейком. Её делают при наличии в области перешейка новообразования, не позволяющего выполнить другие виды операции. Нижняя трахеостомия заключается в рассечении кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Эту процедуру чаще проводят у детей.

Техника выполнения трахеостомии

Установка трахеостомы выполняется с помощью набора инструментов для трахеостомии. Он включает общий хирургический набор (скальпели, крючки, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы) и специальные инструменты (острый однозубый крючок Шассеньяка, тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера, трахеорасширитель Труссо и трахеостомические канюли).

Трахеостомию выполняют под местной анестезией или эндобронхиальным наркозом. При оказании экстренной помощи операция может быть проведена и без обезболивания. При выполнении верхней трахеостомии делают вертикальный разрез длиной 6-7см строго по срединной линии. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи надрезают от середины щитовидного хряща. При выполнении поперечной трахеостомии разрез делают на уровне перстневидного хряща.

После этого хирург рассекает белую линию шеи, внутришейную фасцию. Перешеек щитовидной железы отъединяет от трахеи и путём отодвигает вниз. Затем однозубым крючком фиксирует гортань и рассекает хрящи гортани. После этого в трахею вставляет трубку и проводит проверку её проходимости. Фасцию плотно ушивает вокруг трубки и накладывает редкие швы на кожу. Трубку вокруг шеи операционная сестра фиксирует при помощи бинта. При выполнении нижней трахеостомии этапы операции те же. Отличием этого вида операции от предыдущей является место рассечения. Его выполняют между четвёртым и пятым хрящевыми кольцами трахеи.

Особой разновидностью трахеостомии является трахеоцентез – чрескожная пункционная трахеостомия. Она производится толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом. Чрескожную микротрахеостомию анестезиолог выполняет у постели больного. Процедура не требует перевода пациента в операционную.

Чрескожная трахеостомия обладает следующими преимуществами перед традиционной методикой:

  • простая техника исполнения;
  • выполняется под местной анестезией;
  • не сопровождается повреждением сосудов;
  • низкий риск развития инфекционных осложнений;
  • минимальная частота развития стеноза после процедуры.

Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии закрывается менее грубым рубцом. Когда выполняется трахеостомия, протокол операции записывают в специальный журнал.

Последствия наложения трахеостомы

После трахеостомии могут возникнуть ранние осложнения:

  • кровотечение;
  • подкожная эмфизема;
  • эрозивный трахеит с формированием корок, забивающих во время кашля просвет трахеостомической трубки;
  • трахеоэзофагеальная фистула;
  • инфицирование трахеостомы;
  • погружение трахеи в рану.

К поздним осложнениям трахеостомии относится сужение гортани, изменение голоса, сужение и пролежни гортани, грубые рубцовые изменения кожи в области стомы. При продолжительном давлении на стенки гортани может развиться ишемический некроз. На месте давления манжетки может сформироваться трахеит.

Уход за трахеостомой

Уход за трахеостомой включает очистку трубки от слизи и обеспечение должного состояния кожи трубки. Процедуру осуществляют 2-3 раза в сутки. Для этого медицинская сестра готовит:

  • раствор фурацилина 1:5 000;
  • цинковую мазь или пасту Лассара;
  • 2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната;
  • стерильное растительное масло или вазелиновое;
  • стерильные ватные шарики и марлевые салфетки;
  • стерильный трахеобронхиальный катетер, пинцет, шпатель и ножницы;
  • 2 почкообразные тазики;
  • шприц Жане или электрический отсос.

Для того чтобы трубка в горле после операции не забилась слизью, каждые 2 — 3 часа в неё вливают 2-3 капли 4% раствора натрия гидрокарбоната или стерильного масла. Канюлю извлекают из трубки 2 — 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку. Если пациент с трубкой в горле для дыхания сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. В том случае, если в трахеостому попало инородное тело, его удаляют. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, кожные покровы обрабатывают, не вынимая трубки. Пациентам, которым наложена трахеостома, уход и кормление обеспечивает персонал Юсуповской больницы.

Удаление трахеостомы (трахеостомической трубки) выполняют после восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После извлечения канюли трахеостома в большинстве случаев закрывается сама. После ларингэктомии (удаления трахеи) трахеостомическая трубка остаётся на всю дальнейшую жизнь.

Иногда трахеостому закрывают хирургическим путём. Где можно сделать операцию по закрытию трахеостомы? Эту процедуру выполняют врачи Юсуповской больницы. Получите консультацию по телефону. Контакт центр работает 7 дней в неделю круглосуточно.

Пациент с тяжелым ишемическим или геморрагическим инсультом нуждается в трахеостомии при невозможности самостоятельного дыхания и для защиты дыхательных путей. Такая ситуация может развиться при самых разных типах инсульта, таких как тяжелый острый ишемический инсульт (например, крупный полушарный, мозжечковый инсульт с отеком, инсульт на фоне тромбоза основной артерии и инфаркт ствола мозга), тяжелое внутримозговое кровоизлияние или кровоизлияние в ствол головного мозга, внутрижелудочковое кровоизлияние, выраженный церебральный венозный тромбоз и тромбоз венозных синусов, и, наконец при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Специфический тип цереброваскулярной патологии, вероятно, имеет наименьшее значение, чем степень повреждения головного мозга и его последствия (отек головного мозга, вторичная ишемия) и локализация повреждения в определенных областях головного мозга. В частности, необходимость проведения трахеостомии возникает при повреждении областей головного мозга, регулирующих уровень сознания (ретикулярная формация в стволе мозга, таламус, лимбическая система), дыхание (дыхательный центры в коре, мосте и продолговатом мозге) и глотание (продолговатый мозг и верхние отделы ствола мозга). Существуют две основных ситуации, при которых после инсульта обычно проводят трахеостомию.

Читайте также:  Первая помощь при инсультах до приезда скорой помощи

Во-первых, это пациент, который поступает в специализированное отделение с инсультом умеренной степени тяжести, но с поражением центров глотания в головном мозге (например, инфаркт верхних отделов ствола мозга или продолговатого мозга), вызывающим дисфагию. В некоторых случаях после проведения ряда неинвазивных вспомогательных мероприятий в полном объеме, но без клинического эффекта, с целью профилактики аспирации и перехода к терапии расстройств глотания можно выполнить трахеостомию. Такой подход в подобной ситуации, однако, является очень спорным.

Вторая ситуация – пациент с тяжелым инсультом, требующим госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В этом случае трахеостомию проводят при неудачной экстубации или невозможности ее выполнения, т.е. в рамках отлучения от респираторной поддержки. Необходимость трахеостомии, сроки ее проведения и потенциальные преимущества по сравнению с рисками для пациента с тяжелым инсультом остаются сложными и спорными вопросами. В настоящем обзоре основное внимание будет уделено потребности, срокам проведения и безопасности трахеостомии для пациента с инсультом в ОИТ, без детального обсуждения методики ее выполнения.

Трахеостомия у пациента, не находящегося на ИВЛ

Согласно некоторым данным, частота развития дисфагии в остром периоде инсульта варьируется от 30 до 80% [1, 2]. Валидность различных предлагаемых предикторов остается ограниченной [3]. Инсульт в вертебрально-базилярном бассейне повышает риск развития дисфагии у пациента, особенно при поражении моста и продолговатого мозга [4]. Тяжелая дисфагия может быть причиной рецидивирующей аспирационной пневмонии, при которой повышаются показатели летальности. Выявление дисфагии после инсульта основано на проведении многочисленных клинических и аппаратных тестов. Результаты систематического обзора, посвященного сравнению 3 методов диагностики дисфагии, свидетельствуют в пользу применения простого теста с глотанием воды в сочетании с пульсовой оксиметрией [5], но у менее контактных пациентов бóльшую ценность имеют эндоскопические тесты. Было показано, что скрининг на дисфагию и ее лечение позволяют предотвратить развитие пневмонии [6]. При тяжелой дисфагии может быть недостаточным осуществлять питание пациента через желудочный зонд и начинать проведение терапии расстройств глотания, поскольку некоторые из таких пациентов могут не справляться с контролем слюноотделения, в связи с чем необходимо постоянное отсасывание слюны и даже проведение трахеостомии. Тем не менее практически нет систематических исследований эффективности и безопасности проведения трахеостомии при инсульте у пациентов с дисфагией, не госпитализированных в ОИТ.

Трахеостомия у пациента с инсультом на ИВЛ

Использование трахеостомии

По результатам прошлых ретроспективных…

Тромбоз артерии головного мозга

Головокружение, потемнение в глазах, пошатывание при ходьбе, онемение и слабость конечностей, полуобморочное состояние могут наблюдаться как предвестники инсульта.

Этиология тромбозов артерий головного мозга. Атеросклероз, ревматические и сифилитические васкулиты, панартерииты.

Патогенез тромбозов артерий головного мозга: 1) изменение стенки мозговых сосудов (повреждение эндотелия, разрастание интимы, атероматозные бляшки, изъязвления) и сужение просвета артерий; 2) изменение коагулирующих свойств крови (повышение свертываемости, увеличение содержания протромбина, недостаток витамина К и другие изменения коагулограммы); 3) замедление тока крови в результате нервно — рефлекторных нарушений, вызывающих спазм или ангиопарез, ослабление деятельности сердца, понижение артериального давления и другие условия, влияющие на мозговой кровоток; 4) другие нарушения химизма крови: расстройство коллоидного равновесия крови, повышение проницаемости сосудистой стенки, изменение белкового коэффициента в сторону увеличения альбуминов при нормальном содержании общего количества белков, увеличение холестерина, повышение яркости крови.

Симптомы тромбозов артерий головного мозга. Постепенное развитие заболевания, чаще ночью или под утро, или во время сна днем, иногда после психических травм (спустя несколько часов).

Распознавание тромбозов артерий головного мозга. Постепенное развитие в течение часов или суток очаговых симптомов, соответственно зоне закупоренного сосуда (без потери сознания), у больного в возрасте старше 60 лет, изменения коагулограммы, данные ангиографии. Дифференциальный диагноз проводят с опухолью головного мозга. При тромбозе мозговых сосудов развитие симптомов бывает постепенное (часто ночью или под утро). При опухоли обычно отсутствуют сердечно-сосудистые нарушения, выражены общемозговые симптомы и оглушенность. Очаговые симптомы выявляются медленно и постепенно нарастают. В спинномозговой жидкости определяются элементы белково-клеточной диссоциации. На глазном дне явления застоя. Для облитерирующего тромбангита специфично сочетание сосудистых нарушений в головном мозгу с облитерацией периферических сосудов. Характерны отсутствие пульса на тыле стопы, цианоз пальцев стоп, указания на инфаркт миокарда, почек, селезенки, печени в анамнезе, молодой возраст больного, изменение сосудов глазного дна (сужение артерий и расширение вен, атрофия после тромбоза центральной артерии сетчатки). Учитывать указания на психопатологические нарушения, предшествовавшие инсульту.

Ишемический церебральный инфаркт

Может развиваться рефлекторно при длительном спазме или стазе крови. В 15—20% случаев он развивается в результате тромбоза, стеноза или эмболии магистральных артерий. Причиной окклюзии магистральных сосудов бывает атеросклероз, реже сифилитический эндартериит, облитерирующий тромбангит, септический васкулит. Неполная закупорка магистрального сосуда вызывает спазмы дистальных сосудистых ветвей. Большое значение для процессов компенсации имеют коллатерали, способствующие восстановлению нарушенного кровообращения.

Симптомы ишемического церебрального инфаркта. Внезапное развитие заболевания, чаще днем после физической нагрузки или острого падения артериального давления в результате кровотечения, упадка сердечной деятельности. Бледность кожных покровов лица. Зрачки сужены или определяется их игра. Наблюдаются тонические спазмы, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Быстрое развитие гемиплегии или других симптомов очагового поражения головного мозга, иногда стволовые симптомы, недержание мочи. На глазном дне склероз и сужение сосудов сетчатки. Дыхание ослабленное, замедленное, иногда типа Чейна—Стокса. Пульс аритмичный, малый, понижение артериального давления во время инсульта.

Распознавание ишемического церебрального инфаркта. Острое развитие очаговой симптоматики при упадке сердечной деятельности или остром падении артериального давления на фоне хронической недостаточности мозгового и коронарного кровообращения у больных в возрасте 60—70 лет с указанием в анамнезе на небольшие инсульты, инфаркт миокарда свидетельствуют о поражении определенного сосудистого бассейна. Диагноз подтверждается данными аорто — и ангиографии. Дифференциальный диагноз проводят с другими видами нарушений мозгового кровообращения. От тромботического размягчения отличается началом заболевания, отсутствием предвестников, наличием плавающих движений глазных яблок, тонических спазмов, развитием ранней контрактуры, менингеальных симптомов, иногда стволовых симптомов, изменением крови (лейкоцитоз, нейтрофилез и лимфопения).

Читайте также:  Через какое время речь восстанавливается после инсульта

Эмболия мозговых сосудов

Эмболия мозговых сосудов развивается в результате заноса в мозговой сосуд частиц из сердца (тромб ушка левого предсердия при мерцательной аритмии, бородавчатый эндокардит), из аневризмы или тромба аорты или общей сонной артерии. Эмболии сосудов головного мозга могут наблюдаться при тромбофлебитах, бронхоэктазах, эхинококке легкого, септических процессах в брюшной полости, малом тазе, оптациях на сердце и аорте. Эмболы могут быть единичными или множественными. В патогенезе эмболий имеет значение не только закупорка сосуда, но и ангиоспазм, а затем ангиопарез.

Симптомы эмболии мозговых сосудов. Внезапно, обычно днем после физического напряжения или волнения, наступает кратковременная потеря сознания. Лицо бледное, зрачки расширены, развиваются клонические судороги, эпилептиформный припадок. Очаговые симптомы соответствуют зоне закупоренного сосуда. Дыхание аритмичное, нередко учащенное. Пульс аритмичный, учащенный. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная РОЭ, повышенное содержание протромбина.

Распознавание эмболии мозговых сосудов. Внезапное развитие мозговых явлений у лиц молодого возраста (20—40 лет), в анамнезе у которых — заболевание сердца, сочетание инфарктов головного мозга и других органов. Диагноз эмболии основывается на наличии митрального порока сердца с преобладанием стеноза, эндокардита, мерцательной аритмии. Эмболии сосудов головного мозга дифференцируют с ангиоспастическими сосудистыми церебральными кризами, разрывом аневризмы и другими формами инсульта, опухолями с апоплектиформным синдромом.

Лечение эмболии мозговых сосудов. Абсолютный покой. Больному с инсультом надо обеспечить надлежащий уход. При отсутствии противопоказаний больного можно перевозить в специализированное отделение в машине скорой помощи с врачом, соблюдая необходимые предосторожности. При стационировании предусматривают помощь, которую нельзя оказать дома (расстройство дыхания), хирургическое вмешательство.

С целью борьбы с гипоксией дают кислород или смесь кислорода с углекислотой. У больных с трахеостомой кислород подводят постоянно через трахеостомическую трубку, через трахеостому извлекают также скопившуюся в верхних дыхательных путях слизь и мокроту.

При эмболии мозгового сосуда необходим полный покой, средства, улучшающие сердечную деятельность (камфора, кофеин, коразол). Внутривенные вливания при эмболии противопоказаны. При тахиаритмии показаны хинин (0,1 г 2 раза в день), при трепетании и мерцании предсердий — новокаинамид (5—10 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно) с новокаином (2—3 мл 2% раствора), мединал (0,3 г) или другие снотворные средства в свечах. Защита больного от падения и ушибов. При эпилептиформных припадках дают противосудорожные средства (люминал, амитал-натрий и др.), вводят сульфат магния (10 мл 25% раствора внутримышечно), хлоралгидрат (50 мл 3% раствора в клизме), глюконат кальция (10 мл 10% раствора внутримышечно), аминазин (2 мл 2,5% раствора внутримышечно или 1—2 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно), бромид натрия (10 мл 10% раствора внутривенно), гексенал (5—10 мл 10% раствора внутримышечно). При отеке легких назначают строфантин (0,25—0,5 мл 0,05% раствора с 20 мл 40% раствора глюкозы), меркузал, новурит (1 мл внутримышечно) и другие мочегонные средства, атропин подкожно, оксигенотерапию, отсос жидкости из верхних дыхательных путей. При отеке легких применяют противовспенивающие средства: пары спирта с кислородом, пеногаситель антифомсилан (вдыхание воздуха, в котором распылен пеногаситель, через респиратор или газонаркозный аппарат). Эффективны кровопускание (300 мл крови), наложение жгутов на конечности. Если отек легких сопровождается повышением артериального давления, показано введение коктейля: 0,3 г аминазина, 1 мл пипольфена (супрастин или димедрол), 1 мл промедола. При отеке головного мозга показаны эуфиллин, сульфат магния, хлорид натрия, гипотиазид, новурит, мочевина, кортикостероиды. При развитии у больных инсультом коллапса назначают прессорные амины: мезатон (1—2 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно, 1 мл внутривенно), норадреналин (0,3—0,6 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно в течение 5—10 минут или 5 мл 0,2% раствора в 250—500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора капельно со скоростью 20 капель в минуту, в тяжелых случаях до 40 капель); иногда при противопоказаниях к внутривенному введению вводят 0,5 мл 0,2% раствора норадреналина внутримышечно (строгий контроль за артериальным давлением — измерять артериальное давление через каждые 2 минуты), гипертензии (в сочетании с норадреналином), кортикостероиды. При развитии сердечной недостаточности применяют строфантин, коргликон в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно). При развитии апоплектиформного синдрома у больных инфарктом миокарда назначают промедол или морфин в сочетании с атропином, закись азота в смеси с кислородом в равных пропорциях с помощью наркозного аппарата типа АН-8. Применяют также антикоагулянты (гепарин внутривенно или внутримышечно до 60 000—80 000 единиц в сутки, под контролем свертываемости крови). Мероприятия по оживлению организма в состоянии клинической смерти: непрямой массаж сердца, искусственное дыхание путем вдувания воздуха изо рта в нос или изо рта в рот, трахеостомия или интубация с переводом на искусственное аппаратное дыхание, иногда прямой массаж сердца, внутриартериальное нагнетание крови или кровезаменяющих жидкостей. Больному, находящемуся в состоянии комы после инсульта, необходим уход за полостью рта, кожи (избегать складок на простыне, протирать кожу камфорным спиртом, уложить больного на резиновый круг). При задержке мочи делают катетеризацию. При недержании мочи нельзя допускать, чтобы больной лежал на сырой простыне. При смене мокрой простыни соблюдать осторожность, избегать повреждения кожи. Для профилактики пневмонии назначают при показаниях (учащение пульса, повышение температуры, появление кашля и др.) антибиотики, сульфаниламидные препараты, ставят банки или горчичники, улучшают сердечную деятельность. При сохранности глотания дают небольшими порциями сладкий чай, фруктовые соки. На 2-е сутки при улучшении состояния можно давать жидкую молочно-растительную пищу в небольшом количестве. При отсутствии деятельности кишечника и вздутии его показана клизма или слабительное. В случае расстройства глотания на 2-е сутки вводят подкожно физиологический раствор глюкозы или делают капельную клизму из глюкозы.

Интенсивная терапия включала искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) пациента через трахеостому и антибиотикотерапию. Были назначены сосудоактивные и нейротропные препараты, искусственное питание. Все эти меры позволили вывести пациента из коматозного состояния. Через месяц после начала болезни он находился в вегетативном состоянии, через два месяца — в состоянии гипокинетического мутизма. ИВЛ прекратили, но трахеостому сохранили из-за наличия расстройств глотания. Пациент дышал самостоятельно через трахеостомическую трубку, питание вводили через желудочный зонд. Отмечалось чередование циклов сна и бодрствования, при этом пациент не понимал обращённую речь, не узнавал родственников, не произносил членораздельных звуков, совершал минимальное число самостоятельных движений. Реабилитация после инсульта мультимодальной стимуляцией (музыкальный плеер, телевизор, рисунки внуков и прочее), медикаментозной терапией, лечебной гимнастикой и массажем не принесла особого успеха.

Читайте также:  Реабилитация после инсульта в домашних условиях питание

У пациента лавинообразно стал нарастать уровень активности. Он начал самостоятельно есть, была удалена трахеостомическая трубка. Через две недели пациент сидел на кровати и разговаривал. Через 2 месяца родственники больного устроили на дому приём в честь лечащих врачей. Больной вставал за столом, поднимал бокалы с вином и говорил искромётные тосты.

На сегодняшний день, одним из эффективных методов в арсенале средств борьбы с нарушениями функции внешнего дыхания является трахеостомия. Указанная методика широко применяется в реаниматологической практике, трахеостомию выполняют приблизительно у 10% пациентов, находящихся на ИВЛ.

Показаниями к выполнению трахеостомии и трахеотомии являются:

1.Стенозирующий ларинготрахеобронхит III и IV степени через 1—2 дня безуспешного лечения при назотрахеальной интубации,

2. Инородные тела трахеи при невозможности их удаления во время прямой ларингоскопии или верхней трахеобронхоскопии.

3. При дренировании дыхательных путей у больных с нарушением акта откашливания.
4. В случаях заведомо длительной (более 5 сут) искусственной вентиляции легких.
5. При рубцовых стенозах и опухолях гортани при невозможности выполнения радикальных операций.

6. При травмах гортани и трахеи с нарушениями внешнего дыхания.
7. При черепно-мозговой травме с необходимостью систематического дренирования трахеобронхиального дерева или длительной искусственной вентиляции легких.

8. Обширные ранения с повреждением лицевого скелета.

Преимущества трахеотомии перед интубацией трахеи:

  • облегчение проведения искусственной вентиляции легких;
  • облегчение санации и туалета трахеобронхиального дерева;
  • предотвращение аспирации желудочного содержимого;
  • уменьшение так называемого мертвого пространства на 30—40%.

По данным современных литературных обзоров, среди общеизвестных преимуществ трахеостомии — меньшая потребность в глубокой седации, более быстрое отлучение от респиратора и уменьшение длительности пребывания в ОРИТ и лечебном учреждении. Прежде всего, от ранней трахеостомии выиграют больные с тяжелой сочетанной травмой, особенно с черепно-мозговой травмой и(или) с нарушениями сознания. За исключением нескольких сообщений, не отмечалось различий в уровне смертности между больными с трахеостомой или продленной трансгортанной интубацией. Зачастую, пациенты с трахеостомой могут быть раньше переведены из ОРИТ в профильное отделение, поэтому вопрос раннего наложения трахеостомы должен рассматриваться, как только складываются подходящие условия. У больных с трахеостомой инциденты, связанные с трахеостомической трубкой, могут быть более частыми и с более тяжелыми последствиями, поэтому при решении о переводе больного из ОРИТ прежде всего должна учитываться безопасность пациента.

Безусловно, трахеостомия не лишена и серьезных недостатков, связанных с повышением риска инфекционных осложнений, необходимостью постоянного тщательного ухода за трахеостомой и вероятностью возникновения осложнений во время выполнения этой операции (травма пищевода, кровотечение, острый стеноз трахеи и др.). Поэтому принципиально важным является вопрос уход за трахеостомой, так помимо постоянного удаления трахеобронхиального секрета, необходима активная профилактика гнойного трахеобронхита, мацерации кожи, вторичного инфицирования мягких тканей вокруг послеоперационной раны и т. п.

Это достигается регулярным проведением следующего комплекса мероприятий:
1. Больных с трахеостомой необходимо содержать в помещении с повышенной влажностью воздуха. Для этой цели устанавливается специальный увлажнитель. Повышенная влажность воздуха в летнее время может быть достигнута развешиванием мокрых простыней, а зимой — сушкой их на радиаторах парового или водяного отопления;

2. Помимо регулярного промывания дыхательных путей растворами фурацилина, новокаина, использования протеолитических ферментов, необходимо периодически проводить ингаляции с антибиотиками и щелочно-масляными смесями;

3. Кожу вокруг трахеостомы следует систематически тщательно осушивать и смазывать цинковой мазью либо пастой Лассара;

4. К трахеостоме нужно относиться как к абсолютно стерильной ране — производить манипуляции только тщательно обработанными руками, прокипяченными инструментами, дренажными трубками и растворами. При перевязках пользоваться только стерильным перевязочным материалом и запретить работу без марлевых масок и специальных халатов;

5. В палате, где находится больной с трахеостомой, целесообразно периодически проводить санацию воздуха ультрафиолетовым облучением;

6. С такими больными необходимо регулярно заниматься активной дыхательной гимнастикой и по возможности обеспечивать им двигательный режим.

Следует помнить, что и сама операция и трахеостомическая канюля далеко не безразличны для дыхательных путей. Уже через 2—3 ч после наложения трахеостомы на слизистой оболочке вокруг трахеостомического отверстия появляется пояс рыхлого фибринозного налета. В некоторых случаях этот налет распространяется на слизистую гортани, надгортанник и вниз вплоть до бифуркации трахеи и даже главных бронхов. Непосредственно вокруг канюли очень быстро (через несколько часов) развивается некротическая зона, отек тканей, гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация.

В более поздние сроки обнаруживаются эрозии или (значительно реже) глубокие язвы. На 5—7-е сутки наступает метаплазия призматического эпителия в многослойный плоский.
Все это свидетельствует о том, что содержание канюли в просвете трахеи для больного далеко не безразлично. Поэтому возникает вопрос не только о строгих показаниях к трахеостомии, но и о наиболее рациональных сроках удаления канюли (деканулирования).

Существуют следующие правила: если в течение 1—2 суток после операции дыхание пострадавшего остается в пределах нормы, и нет угрозы рецидива дыхательной недостаточности, канюлю следует удалять.

Серьезные изменения в тканях, окружающих трахеостому, свидетельствуют также о том, что в случаях, когда искусственная вентиляция легких предположительно необходима на сравнительно короткий срок (до 24 ч), трахеостомия должна и может быть заменена интубацией.

При ожидаемой длительности ИВЛ больше 14-и дней следует рассмотреть вопрос о наложении трахеостомы. Однако, к сожалению, возможности клиницистов в плане предсказания продолжительности ИВЛ на раннем этапе заболевания ограничены. Однако следует ожидать, что более тяжелое течение болезни в течение продолжительного периода времени — предиктор более длительного нахождения на ИВЛ. В одном из исследовании (Rumbak ) было также отмечено, что больным с большим количеством баллов (>25) по шкале APACHE II требуется более длительная интубация.

В нашей клинике операция ЧДТ выполняется выполняются достаточно регулярно. Опыт выполнения чрескожной дилятационной трахеостомии позволил нам убедиться в преимуществах этой методике (в частности трахеостомии по Griggs под эндоскопическим контролем), как наиболее простой, менее затратной экономически, с наименьшим количеством осложнений.

Читайте также:
Adblock
detector