а) Терминология:
1. Сокращения:
• Боковой амиотрофический склероз (БАС)
2. Синонимы:
• Болезнь Лу Герига, болезнь двигательного нейрона (БДН)
3. Определение:
• Селективная дегенерация соматических двигательных нейронов ствола мозга/спинного мозга (нижние двигательные нейроны [НДН]) и крупных пирамидных нейронов двигательной коры (верхние двигательные нейроны [ВДН]):
о В дальнейшем — потеря волокон кортикоспинальных трактов (КСТ)
1. Общие характеристики бокового амиотрофического склероза (БАС):
• Лучший диагностический критерий:
о Двустороннее повышение интенсивности сигнала по ходу КСТ на Т2-ВИ/ PD/FLAIR, распространяющееся от лучистого венца до ствола мозга
• Локализация:
о Характерным признаком является дегенерация КСТ и НДН:
— НДН передних рогов спинного мозга и ствола мозга
— ВДН прецентральной извилины (двигательная кора), дающие начало кортикоспинальному тракту
о Белое вещество (БВ) и серое вещество (СВ)
• Размеры:
о На поздних стадиях БАС наблюдается атрофия двигательной системы, в частности, пирамидных трактов
• Морфология:
о Зоны гиперинтенсивного сигнала овальной или тонкой криволинейной формы, соответствующее локализации КСТ
2. КТ признаки бокового амиотрофического склероза (БАС):
• Бесконтрастная КТ:
о КТ-обследования в динамике могут позволить выявить прогрессирующую атрофию:
— Лобные, передние отделы височных долей → прецентральные извилины → постцентральные извилины, передние отделы поясных извилин, мозолистое тело, покрышка среднего мозга
(а) МРТ, DTI, модульное изображение, аксиальный срез: в задних бедрах внутренних капсул визуализируются симметричные гиперинтенсивные участки. Фракционная анизотропия (ФА) коррелирует со степенью тяжести заболевания и вовлеченностью ВДН в патологический процесс, тогда как средняя диффузивность коррелирует с продолжительностью заболевания.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: в обоих ножках мозга определяется овоидные гиперинтенсивные участки ЕЯ Аномальные изменения сигнала могут наблюдаться в прецентральных извилинах, полуовальном центре, задней трети задних бедер внутренних капсул, ножках мозга и вентральных отделах ствола мозга.
3. МРТ признаки бокового амиотрофического склероза (БАС):
• Т1-ВИ:
о Различные характеристики сигнала от КСТ на Т1-ВИ:
— Изоинтенсивный сигнал (наиболее часто) может отражать ↑ содержание свободных радикалов
— Гипоинтенсивный или слегка гиперинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
о В небольшом проценте случаев определяется повышение интенсивности сигнала от КСТ
о Повышение интенсивности сигнала может наблюдаться в любом участке от субкортикального белого вещества прецентральных извилин до задних бедер внутренних капсул, ножек мозга и моста
о Поскольку КСТ в норме имеют слегка повышенную интенсивность сигнала, особенно при 3,0 Т МРТ, этот признак не обладает чувствительностью и специфичностью
о Повышение интенсивности Т2-сигнала от КСТ может быть специфичным для БАС, если наблюдается на соответствующих PD-взвешенных изображениях
о Снижение интенсивности сигнала от СВ прецентральной извилины (двигательная кора):
— Неспецифично; может быть обусловлено накоплением железа и тяжелых металлов в коре головного мозга у пожилых
• PD-ВИ:
о Повышение интенсивности сигнала от КСТ
• FLAIR:
о Более чувствительный и менее специфичный, чем Т2-ВИ FSE для определения зон гипоинтенсивного сигнала в прецентральных извилинах
о Повышение интенсивности сигнала от КСТ
• ДВИ:
о Повышение интенсивности сигнала от КСТ:
— Может наблюдаться при отсутствии повышения интенсивности сигнала на Т2-ВИ
• Диффузионно-тензорная MPT (DTI):
о По данным методов, основанных на выборе ROI, и трактографии имеют место значительные изменения параметров диффузии на протяжении КСТ
о Наиболее частые признаки: ↓ фракционной анизотропии (ФА) в КСТ вследствие дегенерации ВДН
о ↓ ФА наблюдается на всем протяжении КСТ; наиболее значимое снижение отмечается в заднем бедре внутренней капсулы о Значение ФА коррелирует с вовлечением в процесс ВДН, тяжестью заболевания
о ↑ средней диффузивности (MD) на протяжении КСТ
о Значения MD более постоянны на разных уровнях КСТ; имеется тенденция к повышению значения в краниальном направлении КСТ:
— MD положительно коррелирует с продолжительностью заболевания
• Н-МР-спектроскопия полезна для оценки вовлечения в процесс ВДН:
о ↓ пика NAA, ↓ отношения NAA/Cr, ↓ отношений NAA/Cho и ↓ NAA/(Cr + Cho) в двигательной коре
о NAA присутствует в основном в нейронах; следовательно, указанные выше метаболические изменения отражают потерю или дисфункцию двигательных нейронов
о ↓ отношений NAA/Cr и NAA/Cho по ходу КСТ; наиболее выраженное снижение отмечается в прецентральных извилинах и лучистом венце
о ↓ пика NAA в мосту и верхнем отделе продолговатого мозга у пациентов с выраженными признаками поражения ВДН или бульбарными признаками
о ↑ пика Cho в заднем бедре внутренней капсулы
о ↑ пика мио-инозитола в двигательной коре
• Измерение отношения переноса намагниченности (ОПН):
о ↓ ОПН в заднем бедре ВК при БАС
о Повышение интенсивности сигнала от КСТ на постконтрастных Т1-ВИ с переносом намагниченности: 80% чувствительность, 100% специфичность
о Может позволить выявить дегенерацию КСТ при БАС на ранней стадии
• Воксельная морфометрия:
о Локальная потеря серого вещества двигательной коры, лобных, височных, теменных долей и в структурах лимбической системы
о Выраженная атрофия коры лобных долей при БАС и лобно-височная деменция
о Потеря БВ в мозолистом теле, мозжечке, лобно-височных и затылочных областях
о Глобальная атрофия вещества головного мозга относительно легкой степени выраженности
• Функциональная МРТ:
о Картина реорганизации коры
о ↑ активации контрлатеральной сенсомоторной коры, дополнительной двигательной области, базальных ганглиев и мозжечка во время выполнения двигательных задач
2. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ, ОФЭКТ с 99m Тс-ГМПАО:
о ↓ регионарного метаболизма или перфузии во всех отделах головного мозга
о ↑ тяжести БАС коррелирует со ↓ перфузии серого вещества
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации: МРТ с получением Т2-ВИ, PD-ВИ, FLAIR, DTI
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: в мосту определяются гиперинтесинвые очаги, соответствующее КСТ. ДВИ/DTI могут быть полезными в дифференциальной диагностике между прогрессирующей мышечной атрофией (изменения ФА или MD отсутствуют) и БАС (↑ MD, ↓ ФА), которые клинически могут быть неотличимы.
(б) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: наблюдается атрофия задних отделов ствола мозолистого тела. При DTI отмечается ↓ ФА в мозолистом теле. Воксельная морфометрия является высоко чувствительным методом в определении локальной атрофии моторной коры и кортикоспинальных трактов.
в) Дифференциальная диагностика бокового амиотрофического склероза (БАС):
1. Первичный боковой склероз:
• Нейродегенерации подвержены только ВДН:
о На Т2-ВИ определяются изменения двигательных путей
• Аутосомно-рецессивное заболевание с дебютом в юности
2. Валлеровская дегенерация:
• Динамические изменения интенсивности сигнала вдоль КСТ у пациентов с поражениями коры/субкортикальных отделов различного характера
3. Гипертрофическая дегенерация олив:
• Вторичная дегенерация нижнего ядра оливы (НЯО), обычно являющаяся следствием первичных повреждений в зубчато-красноядерно-оливном пути
4. Состояния, характеризующиеся гиперинтенсивными на Т2-ВИ поражениями по ходу КСТ:
• При метаболических заболеваниях возможно двустороннее вовлечение в процесс КСТ:
о Х-сцепленная адренолейкодистрофия, болезнь Вильсона
о Гипогликемическая кома: обратимые изменения КСТ
• Демиелинизирующие и воспалительные заболевания:
о Рассеянный склероз, ОДЭМ, болезнь Бехчета, СПИД, шейная миелопатия
• Новообразования: глиома ствола мозга, злокачественная лимфома
5. Здоровая группа:
• КСТ могут казаться гиперинтенсивными при ЗТ МРТ (при полной миелинизации головного мозга в любом возрасте в норме), что имитирует БАС
1. Общие характеристики бокового амиотрофического склероза (БАС):
• Этиология:
о Этиология спорадических случаев БАС (спБАС) по большому счету неизвестна
о Характерные патологические признаки включают снижение количества двигательных нейронов, а именно потерю ВДН, содержащих убиквитин-иммунореактивные включения и дегенерирующих НДН, содержащих TDP-43 иммунореактивные включения
о Повышение экспрессии циклооксигеназы-2 в спинном мозге, коре лобных долей и гиппокампах о Апоптоз, оксидативный стресс, опосредованный свободными радикалами, эксайтотоксичность, обусловленная излишним высвобождением глутамата
о Биохимические исследования показали ↓ уровня глутамата в ткани ЦНС и ↑ его уровня в СМЖ
• Генетика:
о Большинство случаев БАС являются спорадическими (спБАС)
о 15-20% случаев БАС являются семейными (семБАС):
— 10-20% случаев семБАС являются следствиями мутаций в гене медь/цинк-содержащей супероксиддисмутазы 1 (СОД1) в локусе 21q
о Редкий аутосомно-рецессивный юношеский дебют БАС:
— Ген ALS2, расположенный в локусе 2q и кодирующий алсин
• Ассоциированные аномалии:
о Синдром БАС-плюс: типичный фенотип БАС, связанный с деменцией, паркинсонизмом или обоими заболеваниями:
— В 2-3% случаев при БАС наблюдается лобно-височная деменция
— 50% случаев характеризуются когнитивными нарушениями о БАС-подобная болезнь двигательного нейрона может быть компонентом паранеолластического синдрома
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Локальная атрофия двигательной коры и КСТ
• Атрофия передних и боковых отделов спинного мозга
(а) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: снижение интенсивности сигнала от коры центральных отделов прецентральных извилин вследствие накопления железа. Данная картина является частой, но неспецифичной для пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) и может быть обнаружена у пожилых пациентов вследствие накопления железа и тяжелых металлов у них в данной области.
(б) МРТ, Т2* SWI, аксиальный срез: визуализируется двустороннее снижение интенсивности сигнала криволинейного характера по ходу коры прецентральных извилин. Последовательность Т2* SWI подчеркивает снижение интенсивности Т2-сигнала от серого вещества прецентральных извилин у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС).
д) Клиническая картина:
1. Проявления бокового амиотрофического склероза (БАС):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Признаки поражения ВДН: симптом Бабинского, спастичность, гиперрефлексия
о Признаки поражения НДН: асимметричная гипотония, атрофия, фасцикуляции, гипорефлексия
о Бульбарные признаки: невнятная речь, дисфагия
о Затруднения ходьбы, необъяснимое снижение веса
• Клинический профиль:
о Классический вариант БАС: вовлечение в процесс как ВДН, так и НДН
о При БАС с преимущественным вовлечением в процесс ВДН возможны трудности при дифференциации с первичным боковым склерозом
о При преимущественно бульбарной форме обычно наблюдаются более быстрое ухудшение и летальный исход
о СемБАС, связанная с аномалией SOD1, характеризуется средним возрастом манифестации с поражения конечностей в 42 года, медленным прогрессированием
2. Демография:
• Возраст:
о Начало проявлений обычно между 4-7-ми десятилетиями жизни
• Пол:
о М:Ж= 1,5: 1
• Эпидемиология:
о Заболеваемость: 1-2 случая/100000 человек о Частота встречаемости: 5,2/100000 человек
3. Течение и прогноз:
• Прогрессирующее течение (от дистальных отделов к проксимальным):
о Медиана выживаемости от постановки диагноза до смерти: 3-4 года
о 10% пациентов имеют продолжительность жизни с момента постановки диагноза > 10 лет
• Некоторые пациенты с семейной, подростковой формами БАС имеют более длинную продолжительность жизни (2-3 десятилетия)
4. Лечение бокового амиотрофического склероза (БАС):
• Рилузол (ингибитор высвобождения глутамата и инсулиноподобный фактор роста) может увеличить продолжительность жизни:
о После терапии рилузолом наблюдается ↑ отношения NАА/Сг в прецентральной извилине и дополнительной двигательной области
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Используйте FLAIR и PD последовательности у всех пациентов с подозрением на БАС
2. Советы по интерпретации изображений:
• Повышение интенсивности сигнала от задних бедер внутренних капсул указывает на БАС, если соответствующие изменения наблюдаются на PD-взвешенных изображениях
• Т1 — и PD-взвешенные изображения позволяют дифференцировать реально существующую дегенерацию от нормы
• DTI может применяться для оценки поражений КСТ до развития пирамидной симптоматики
ж) Список литературы:
1. Barthel Н et al: PET/MR in Dementia and Other Neurodegenerative Diseases. Semin Nucl Med. 45(3):224-233, 2015
2. Verstraete E et al: Neuroimaging as a new diagnostic modality in amyotrophic lateral sclerosis. Neurotherapeutics. 12(2):403—16, 2015
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.5.2019
- Как человек обычно узнает, что у него БАС? Что должно насторожить и каким образом врачи диагностируют заболевание?
Признаки БАС могут отличаться у разных людей, поскольку болезнь имеет индивидуальный характер и скорость прогрессирования.
Боковой амиотрофический склероз чрезвычайно трудно диагностировать по нескольким причинам:
- это редкое заболевание;
- ранние симптомы бывают довольно легкими, например, неуклюжесть, неловкость в руках или слегка тягучая речь, при этом все из перечисленного может быть следствием совершенно других причин;
- болезнь поражает каждого человека по-разному, не существует определенного симптома, который четко определяет именно БАС.
Если у терапевта появится подозрение, что у пациента БАС, он должен направить его к неврологу. Затем человеку, возможно, предстоит серия диагностических обследований, которые могут проводиться как амбулаторно, так и в стационаре.
Фото: phichet chaiyabin/Shutterstock.com
Анализ крови
Исследования покажут, повышен ли в крови уровень креатинкиназы. Этот фермент продуцируется, когда разрушается мышечная ткань, и его уровень может быть повышен у людей, страдающих БАС. Но данный показатель не является специфическим признаком БАС, поскольку может быть индикатором и других заболеваний.
Электронейромиография (ЭНМГ)
При ЭНМГ для регистрации нервных импульсов в отдельных мышцах используются тонкие иглы. Запись обычно производится из каждой конечности и бульбарных (глоточных) мышц. Мышцы, которые потеряли иннервацию, обнаруживаются, потому что их электрическая активность отличается от активности здоровых мышц. Результаты ЭНМГ могут отличаться от нормы, даже если конкретная мышца еще не затронута болезнью.
При ЭНМГ проверяют также скорость проведения импульса по нервным волокнам. Для этого через маленькую прокладку, контактирующую с кожей, пропускается электрический импульс. Это очень важный для диагностики метод исследования.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)
Это новый метод, который может быть проведен одновременно с ЭНМГ. Он разработан для оценки состояния двигательных нейронов головного мозга. Результаты ТМС могут помочь в постановке диагноза.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ способна выявить повреждения в нервной системе, вызванные инсультом, болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, опухолями и травмами спинного и головного мозга. МРТ не выявляет специфических изменений при БАС, так как повреждения, нанесенные этой болезнью, не отражаются на снимках. Этот метод исследования используется для исключения заболеваний с похожими на БАС симптомами.
Другие методы
Невролог, возможно, решит провести дополнительные обследования такие, как поясничная пункция или биопсия мышц, если что-то указывает на их необходимость. Но эти обследования не всегда используются в диагностике БАС.
- Какую терапию может предложить сейчас российский врач пациенту?
На сегодняшний день не разработано способов, которые позволяют победить само заболевание. Поэтому существующее лечение решает две задачи: продление жизни и улучшение ее качества. К первому направлению относятся применение препарата рилузол, дыхательная поддержка и обеспечение питания. Второе сфокусировано на минимизации избыточного слюнотечения, судорог и спастичности мышц, эмоциональной нестабильности, боли, одышки, а также организации патронажного ухода.
Для людей с БАС дыхательная поддержка является одним из факторов, который влияет на прогноз и качество жизни. По мере прогрессирования заболевания у человека слабеют и атрофируются все мышцы, в том числе и мышцы диафрагмы. Дыхание становится поверхностным. В результате в легкие попадает меньше воздуха, затрудняется вывод углекислого газа из организма, в кровь поступает меньше кислорода. Все это приводит к беспокойному сну, усталости и нарастающей одышке.
В связи с этим по мере снижения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) может потребоваться неинвазивная вентиляция легких (при отсутствии противопоказаний). Если своевременно начать дыхательную поддержку, то продолжительность жизни увеличивается на несколько месяцев, а в некоторых случаях больше. Кроме того, улучшается сон, уменьшается одышка и утомляемость.
Время начала дыхательной поддержки определяет врач-невролог, который уточняет наличие показаний для применения данного метода. Дыхательная поддержка осуществляется в домашних условиях: с помощью аппарата неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) больной дышит через специальную маску, которую он может при желании сам или с помощью родственников надеть или снять.
В нашей стране зарегистрированы откашливатели всего двух производителей. Например, полностью автоматические откашливатели Philips, которые помогают продлить и значительно улучшить качество жизни пациентов с БАС. Использовать устройство можно как в стенах лечебных учреждений, так и на дому. Аппарат требует индивидуальной настройки, а после установки необходимо наблюдение специалиста в области респираторной поддержки. Время от времени нужно менять настройки аппарата, чтобы режим его работы соответствовал дыханию человека. Получить бесплатную консультацию врача-специалиста по респираторной поддержке можно в службах помощи больным БАС в Москве и Санкт-Петербурге. Кроме того, в Москве есть платные клиники, которые специализируются в этой области.
Стоимость аппарата неинвазивной вентиляции легких – от 300 000 руб. Государство пока не покрывает затраты на его покупку, поэтому семьям нужно заранее позаботиться о возможности его приобретения. Консультации специалистов в платной клинике составляют от 6000 руб. за визит.
По мере развития заболевания мышцы человека, отвечающие за жевание и глотание, становятся медлительными, вялыми и слабыми. В результате процесс приема пищи может сильно растягиваться, человек начинает поперхиваться. Если глотание затруднено, то для уменьшения собственного дискомфорта больной часто начинает сокращать рацион. В свою очередь недостаток воды и пищи приводит к обезвоживанию, потере веса, снижению иммунитета.
Специальное лечебное питание способно восполнить недостаток калорий. В России можно купить питание трех основных производителей — Nutricia, Nestle и Fresenius. При уменьшении количества потребляемой пищи в результате снижения аппетита или нарушений глотания очень желательно обеспечить нутритивную поддержку – ежедневно добавлять в рацион специальное питание. При определенных видах БАС могут быть ограничения на ту или иную форму питания, поэтому необходимо проконсультироваться с врачом-неврологом.
Своевременное обеспечение доступа пищи в организм путем установки назогастрального зонда или гастростомы позволяет кормить и поить человека, который теряет способность самостоятельно глотать по мере развития заболевания.
- На какую государственную поддержку может рассчитывать в России пациент с БАС?
Фото: Little Perfect Stock/Shutterstock.com
В 2016 году при поддержке фонда в ЦКБ МП Святителя Алексия открылось паллиативное отделение, которое госпитализирует больных БАС не только из Москвы, но и из регионов. Для других учреждений Москвы, а тем более России, это неочевидно. При каждом случае врачи выездной службы помощи людям с БАС должны звонить сотрудникам хосписа и больницы, объяснять, что это за диагноз. То есть официально госпитализировать куда-то можно, но по факту – нужна работа с разъяснением специфики болезни, потому что она редкая, и международные стандарты помощи неизвестны ни районным врачам поликлиник, больниц, ни сотрудникам хосписов.
Аналогично и с другими государственными учреждениями, которые выдают инвалидность, а также средства гигиены и оборудование (инвалидную коляску), теми, кто устанавливает пандусы или подъемники в подъезды, в квартиры, кто выписывает посещение социального работника. Пока все работает очень медленно и с большими перебоями.
Например, с патронажной помощью в России в целом ситуация достаточно сложная. Профессии патронажной сестры не существует, а сиделка – это образ приезжих женщин с плохим русским языком. При БАС же уход очень трудный, потому что человек парализован, а кроме того есть своя специфика с питанием, глотанием, дыханием. Без особых знаний можно навредить человеку. Поэтому фонд проводит обучение уходу родственников и сиделок, которых находит семья или социальный работник фонда.
По инвалидности при БАС пациенту положено инвалидное кресло, средства гигиены, социальный работник не более 3 раз в неделю. Этого можно добиться, хотя также требует улучшения качества и знаний.
При этом совсем не положено лечебное питание (а приготовление жидкой еды наряду с уходом за человеком также выматывает родственников, потому лечебное питание может быть очень нужным решением), не положена многофункциональная кровать, которая может помочь человеку продлить период активности и самостоятельности, а также помочь тем, кто ухаживает просто-напросто не надорвать спину и комфортно помогать человеку. Совсем не положены дыхательные аппараты и откашливатели, благодаря которым можно снять тяжелейший симптом одышки и удушья или же провести профилактику пневмонии, которая при БАС может стать смертельным заболеванием.
Гастростомы (специальные трубки в желудок), которые на определенной стадии нужны при БАС чтобы продлить период активности и чтобы человек чувствовал себя комфортно даже потеряв возможность проглатывать пищу, устанавливают в регионах России такого качества и размера, что это не просто причиняет человеку дискомфорт, но и вызывает последствия в виде загноений и ран.
- Пациенту и его семье нужны не только приборы и средства гигиены, но и поддержка. Как ее оказывает фонд?
Помощь оказывается выездными службами помощи людям с БАС, а также сообществом пациентов, которые поддерживают друг друга, общаясь в социальных сетях.
Служба обучила и предоставляет семьям подменных сиделок на день или два. Это позволяет ненадолго заменить родственников, ухаживающих за больными, чтобы дать им возможность немного отдохнуть или решить какие-то дела. Оказывается помощь координаторов службы и специалиста по социальной работе фонда в оформлении документов на инвалидность и получении льгот, родственники могут посетить разные школы: по уходу, питанию, дыханию, общению. Благодаря этому в тот момент, когда их близкий не сможет перевернуться сам, не сможет говорить, не сможет питаться полноценно или дышать – они будут знать, что делать. Проводятся группы поддержки родственников психологом, и группы по утрате, организуются выезды священника при желании семьи, некоторым семьям выдается лечебное питание и необходимое оборудование.
Настоящее фото мотонейрона (двигательного нейрона в передних рогах спинного мозга) — закупорка межсинаптических щелей (зелёные точки) — блокада передачи импульсов через медиаторы (вещества для передачи импульсов) в синапсы (места соединения) отростков нервных клеток.
В центре — тело мотонейрона.
Красные линии -длинные отростки мотонейрона — аксоны и короткие -дендриты.
Причина появления блокады передачи импульсов в межсинаптических щелях учёными мира не найдена. Предположительно — мутация гена,кодирующего фермент передачи этих импульсов через нейромедиаторы — супероксиддисмутазы. (СОД).
Предрасположенность к мутациям гена может иметь наследственный характер по аутосомно-рецессивному типу.
Эндемические (массовые вспышки) случаи этого заболевания зафиксированы у групп военных, живущих в островах на тихом океане. Чаще болеют мужчины от 40 до 60 лет.Следовательно не исключается инфекционная причина развития заболевания.
Боковой амиотрофический склероз. (БАС)..
Показано истончение нервных волокон в случае БАС и нарушение иннервации (передачи нервных импульсов) к мышцам. Как следствие — уменьшение работы мышцы и её последующая атрофия. (уменьшение размеров, обратное развитие.)
Блокада передачи нервных импульсов к мышцам (как к поперечно-полосатым которыми мы управляем сами своей волей так и к к гладким, работающим, независимо от нашего сознания, усилий и воли) пищеварительной и дыхательной системы ведёт к смерти из-за невозможности совершать эти жизненно важные моменты работы мускулатуры.
Две статьи из медицинских источников:
1) Теория аксостаза бокового амиотрофического склероза. Аксональная теория бокового амиотрофического склероза
Теория аксостаза основана на анализе патологических процессов, происходящих в аксональном транспорте мотонейронов [Chou S., 1992]. Наибольшими нейронами организма являются двигательные мотонейроны передних рогов спинного мозга и пирамвды Беца. Они должны поддерживать интеграцию дендритов, часто протяженностью более 1 см, и аксон, достигающий 100 см. В аксоне имеются непрерывные потоки, через которые клеточное тело направляет структурные и функциональные белки на периферию и получает обратные сигналы. Ортоградный транспорт бывает 2 видов: а) быстрый — 400 мм в день, идущий в обоих направлениях и транспортирующий связанные с мембраной белки и гликопротеиды, б) медленный — несколько миллиметров в день, транспортирующий сети микрофиламентов, микротрубочек, нейрофиламентов, как компонент «а» (0,1—2 мм в день), а также большой комплекс растворимых белков, как компонент «б» (2—4 мм в день). Ретроградный аксональный транспорт несет эндогенные (аминокислоты, фактор роста нервов) и экзогенные (токсин столбняка, вирус полиомиелита, простого герпеса, бешенства, лектин пероксидазы хрена и др.) субстанции от терминальных аксонов к клеточному телу со скоростью свыше 75 мм в день. Морфологические исследования аксонального транспорта в биоптатах двигательных веточек периферических нервов больных боковым амиотрофическим склерозом выявили уменьшение скорости ретроградного аксонального транспорта и, следовательно, связи терминального аксона с перикарионом [Bieuer A. et al., 1987]. В межреберных нервах больных АБС еще до развития признаков нейрональной дегенерации появляются изменения белков микротрубочек [Binet S. et al., 1988].
Улыраструктурные исследования проксимального аксона и аксонального бугорка мотонейронов переднего рога спинного мозга больных, умерших от бокового амиотрофического склероза [Sasaki S. et al., 1996], показали нарушение быстрого аксонального транспорта. Гладкий эндо-плазматический ретикулум теряет структуру: происходит скопление митохондрий, лизосом, Леви-подобных телец, эозино-фильных и гиалиновых включений, липофусциновых гранул, особенно в аксональном бугорке. Присутствие этих необычных структур является отражением дисфункции аксонального транспорта. Применительно к возможной этиологии АБС еще ранее выдвинута концепция «аксостаза» [Chou S., 1992]. Ней-ротоксические факторы путем ретроградного транспорта избирательно поражают нейрон, создавая феномен «суицидцального транспорта». Ухудшение медленного транспорта в аксоне сопровождается скоплением нейрофиламентов, набуханием проксимального аксона и последующей дистальнои аксональной атрофией, а также вторичной демиелинизацией, характерной для центральной дистальнои аксонопатии или «ретроградного умирания» — «dying back». Определенную значимость в развитии ранних морфологических изменений мотонейронов при АБС имеет теория аутоиммунитета [Smith R. et al., 1996], основанная на появлении антител к зарядам входа кальциевых каналов. Пассивный перенос фракций, содержащих иммуноглобулин, мышам вызывает изменения нервно-мышечных соединений, сходные с таковыми при спорадическом АБС. У животных эти изменения отражают расстройства внутриклеточного Са2+ гомеостаза, и раннее повреждение пластинчатого комплекса в мотонейронах в форме набухания и фрагментации. Иммуноглобулины от больных спорадическим боковым амиотрофическим склерозом вызывают зависимый от Са2+ апоптоз клеток вследствие оксидативных повреждений. Апоптоз, обусловленный иммуноглобулином от указанных больных, регулируется присутствием связанных белков, которые могут модулировать избирательную ранимость нейронов при спорадическом АБС.
2) Боковой амиотрофический склероз
Несмотря на более чем 100-летнее изучение, боковой амиотрофический склероз (БАС) остается фатальным заболеванием центральной нервной системы. Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с избирательным поражением верхнего и нижнего мотонейронов, что приводит к развитию амиотрофий, параличей и спастичности. До настоящего времени вопросы этиологии и патогенеза остаются невыясненными, в связи с чем не разработаны специфические методы диагностики и лечения этого заболевания. Рядом авторов отмечено повышение частоты встречаемости заболевания среди лиц молодого возраста (до 40 лет).
МКБ-10 G12.2 Болезнь двигательного неврона
Боковой амиотрофический склероз дебютирует в возрасте 40 – 60 лет. Средний возраст начала заболевания 56 лет. БАС — болезнь взрослых, и не наблюдается у лиц моложе 16 лет. Несколько чаще заболевают мужчины (отношение мужчины-женщины 1,6-3.0: 1).
БАС является спорадическим заболеванием и встречается с частотой 1,5 – 5 случая на 100 000 населения.
В 90% случаев БАС носит спорадический, а в 10% — семейный или наследственный характер как с аутосомно-доминантным (преимущественно), так и с аутосомно-рецессивным типами наследования. Клинические и патоморфологические характеристики семейного и спорадического БАС практически идентичны.
В настоящее время возраст является основным фактором риска при БАС, что подтверждается нарастанием заболеваемости после 55 лет, и в этой возрастной группе уже не наблюдается различий между мужчинами и женщинами. Несмотря на достоверную связь БАС с возрастом, старение является только одним из предрасполагающих факторов развития патологического процесса. Вариабельность заболевания как в различных возрастных группах, так и среди лиц одного возраста предполагает существование определённых факторов риска: дефицит, или наоборот, наличие определённых нейропротективных факторов, к которым в настоящее время относят: нейростероиды или половые гормоны; нейротрофические факторы; антиоксиданты.
Некоторые исследователи отмечают особо благоприятное течение заболевания у молодых женщин, что подтверждает несомненную роль половых гормонов, в особенности эстрадиола и прогестина, в патогенезе бокового амиотрофического склероза. Подтверждением этому являются: большая частота встречаемости БАС у мужчин до 55 лет (при этом у них отмечается более раннее начало и быстрое прогрессирование заболевания по сравнению с женщинами); с наступлением менопаузы женщины болеют также часто, как и мужчины; единичные случаи заболевания боковым амиотрофическим склерозом во время беременности. К настоящему времени существуют единичные работы по изучению гормонального статуса больных с боковым амиотрофическим склерозом, и ни одной, посвящённой определению концентраций гормонов у молодых пациентов.
Этиология заболевания не ясна. Обсуждается роль вирусов, иммунологических и метаболических нарушений.
В развитии семейной формы БАС показана роль мутации в гене супероксиддисмутазы-1 (Cu/Zn-супероксиддисмутазу, SOD1), 21q22-1 хромосома, выявлен также БАС, связанный с 2q33-q35 хромосомой.
Синдромы, клинически не отличимые от классического БАС, могут возникать в результате:
•опухоли большого затылочного отверстия
•спондилез шейного отдела позвоночника
•артериовенозная аномалия спинного мозга
•бактериальные — столбняк, болезнь Лайма
•вирусные — полиомиелит, опоясывающий лишай
Интоксикации, физические агенты:
•токсины — свинец, алюминий, другие металлы.