Психиатр Глеб Поспелов о полумифическом популярном диагнозе
Подвержены СХУ, по разным оценкам, около 2 % общей популяции.
Немного истории
В 1984 году в курортном городке Инклайн-Виллидж на озере Тахо в штате Невада (США) за помощью врачей за короткий срок обратилось более двухсот пациентов. Они жаловались на постоянное чувство усталости. Болезненное состояние у всех сопровождалось схожими симптомами: сонливостью, депрессией, болями в мышцах и легкой лихорадкой. Причем эпидемия поражала не жителей города-курорта, а отдыхающих, что исключало болезнетворное влияние местных экологических факторов.
Возникло несколько предположений о происхождении недуга. Первая гипотеза — эпидемия — явилась результатом массовой истерии, однако ее сочли несостоятельной. Вторая — причина эпидемии кроется в вирусной инфекции. В крови всех пациентов находили вирус Эпштейна — Барр или антитела к нему и другим вирусам (герпеса, Коксаки). Однако уже тогда было известно, что в крови здоровых людей имеются те же вирусы.
Местному врачу-терапевту Полу Чейни (Paul Cheney) удалось систематизировать жалобы больных и выявить общие факторы анамнеза. Большинство пострадавших оказались горожанами, офисными работниками средних лет (25–45), склонными к карьеризму и уделявшими работе более 12 часов ежедневно.
Их труд чаще всего был рутинен, лишен творческой составляющей. Эти люди предъявляли к себе и своим обязанностям завышенные требования, болезненно воспринимали потери и неудачи, находились в состоянии перманентного стресса.
Становление нозологии
В настоящее время большинство исследователей придерживается мнения, что СХУ — гетерогенный синдром, в основе которого лежат различные патофизиологические аномалии. Некоторые из них могут предрасполагать к развитию СХУ, другие — непосредственно вызвать заболевание или поддерживать его прогрессирование. Провоцирующий фактор — несбалансированная эмоционально-интеллектуальная нагрузка в ущерб физической деятельности.
Согласно определению Центра по контролю заболеваний от 1994 г., для постановки диагноза СХУ требуется как минимум 6 месяцев постоянной необъяснимой усталости, которая не облегчается после отдыха и значительно снижает уровень повседневной активности. Также в 6‑месячный период должны присутствовать четыре или более из восьми симптомов:
- нарушение памяти или концентрации внимания;
- фарингит;
- болезненные при пальпации шейные или подмышечные лимфоузлы;
- болезненность или скованность мышц;
- болезненность суставов (без покраснения или опухания);
- вновь возникшая головная боль или изменение ее характеристик (тип, тяжесть);
- сон, не приносящий чувства восстановления (свежести, бодрости);
- усугубление усталости вплоть до изнеможения после физического или умственного усилия, продолжающееся более 24 ч.
А как это происходит в жизни?
Вот весьма типичный пример из моей собственной практики. На прием обратилась женщина 44 лет. Для удобства и в целях сохранения тайны — назовем ее М. Наследственность М. была не отягощена, она проживала в полной благополучной семье (муж и ребенок). Имела высшее гуманитарное образование, много лет работала в государственном учреждении, успешно продвигаясь по карьерной лестнице; на момент обращения — занимала пост руководителя крупного подразделения.
Женщина длительно обследовалась у терапевтов, эндокринолога и невролога (существенных отклонений не выявлено) — и лишь спустя продолжительное время, по совету наблюдавших ее врачей, решилась на консультацию психиатра.
Пациентке назначались в небольших количествах тимонейролептики (сульпирид, алимемазин), антидепрессант (циталопрам) и транквилизаторы (гидроксизин, этифоксин, буспирон). Для симптоматического обезболивания был использован миотропный спазмолитик (бенциклан). Для компенсации астении и восстановления когнитивной активности использовались ноотропы (гопантеновая кислота, ипидакрин). Прогрессивное улучшение в самочувствии было отмечено пациенткой уже с третьей недели лечения — и продолжало увеличиваться. Со второго месяца лечения М. стала посещать сеансы когнитивно-поведенческой терапии.
Через три месяца М. была клинически здорова, терапия психофармакологическими средствами прекращена. В дальнейшем женщине рекомендован курсовой профилактический прием ноотропов и транквилизаторов, выбор щадящего режима труда и полноценный активный отдых.
Может быть, это не СХУ, а…
Основные признаки неврастении по МКБ:
- Упорные и беспокоящие жалобы на чувство усталости после небольшой умственной нагрузки (например, после выполнения или попытки выполнения ежедневных задач, которые не требуют необычных психических усилий)
- Упорные и беспокоящие жалобы на чувство усталости и физической слабости после легких физических нагрузок.
В обоих случаях больной не может избавиться от этих симптомов посредством отдыха, расслабления или развлечения.
Присутствует как минимум один из дополнительных симптомов:
- чувство тупой или острой мышечной боли;
- головокружение;
- головная боль напряжения;
- неспособность расслабиться;
- раздражительность.
Продолжительность расстройства составляет не менее 3 месяцев.
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Содержание:
Миалгический энцефаломиелит – серьёзное заболевание, которое практически всегда приводит к инвалидности. Признано как отдельная патология с 1969 года. Очень напоминает другие патологии неврологического характера, например, рассеянный склероз или полиомиелит. Чаще всего протекает очень тяжело и иногда приводит к летальному исходу.
В основе болезни – острая вирусная инфекция, при которой происходит постэнцефалитическое поражение ствола головного мозга. Всегда присутствует поражение нервного центра, через который нервы спинного мозга соединяются с головным мозгом.
Поражение центральной нервной системы происходит на разных уровнях. Это чаще всего кора головного мозга, лимбическая система, базальные ганглии, гипоталамус, позвоночник и его отростки.
К инвалидности приводит устойчивое нарушение функционирования центральной нервной системы.
Во время заболевания мозг просто не может адекватно отвечать, хранить или воспроизводить информацию, при этом теряется контроль практически над всеми жизненно важными функциями.
Как проявляется
Всего на сегодняшний день известно примерно 64 самых разных симптома миалгического энцефаломиелита. Всё зависит от того, как сильно окажется поражена центральная нервная система. Но основные проявления заболевания практически полностью идентичны у всех пациентов, которым был поставлен данный диагноз.
С чего начинается болезнь? С боли в горле, повышенного потоотделения и небольшой лихорадки. Температура тела, как правило, остаётся в норме. Также могут появиться симптомы расстройства желудка, головные боли по типу мигрени или головокружение.
Через некоторое время начинает выявляться слабость мышц как рук, так и ног, а потом и полный паралич. Присоединяются такие симптомы, как тошнота и рвота, полная потеря волос, головокружение.
Так как страдает центральная нервная система, то многие пациенты могут отмечать боль в области сердца, частый пульс появляется даже в состоянии покоя. Оказывает патология отрицательное влияние и на другие органы. Пациент начинает жаловаться на:
- Боли и рези в глазах.
- Звон в ушах.
- Повышенную чувствительность практически ко всем продуктам питания, что вызывает постоянную аллергию.
- Потери сознания.
- Дезориентацию.
- Проблемы с дыханием.
- Нарушение сна.
- Трудности глотания.
Кроме этих симптомов, могут появиться и те, что касаются непосредственно мозга. Так, например, пациент может либо разучиться говорить, либо не понимать, что говорят ему. Могут быть сложности при чтении, а также при письме, проблемы с запоминанием какой-то информации, со счётом.
Как распознать
Диагностика миалгического энцефаломиелита не представляет каких-либо сложностей, особенно, если невропатолог, а обращаться следует именно к нему, уже сталкивался с подобными случаями заболевания.
Также нет других патологий, которые хотя бы отдалённо напоминали эту. И хотя нет ни одного специфического анализа, который помог бы выявить именно это заболевание, существует МРТ – диагностика, которая в большинстве случаев точно покажет, в каком состоянии находится головной мозг и позвоночник. Именно МРТ следует считать лучшим выбором при подозрении на эту болезнь.
Как избавиться
Лечения миалгического энцефалоиелита не существует. До сих пор остаётся не ясно, что именно становится причиной заболевания и почему у некоторых вирусная инфекция проходит без следа, а у других вызывает все описанные выше проявления.
Единственное, что может сделать врач – назначить симптоматическую терапию. При этом надо помнить, что держать пациента с таким диагнозом в больнице длительное время никто не будет, а значит, весь уход и исполнение врачебных назначений ляжет на плечи родственников.
К сожалению, на сегодняшний день нет ни одного известного случая выздоровления. Пациенту может становиться то лучше, то хуже, но чаще всего его патология медленно прогрессирует, что позволяет обратиться за получением инвалидности.
Среди препаратов применяются те, что активно влияют на работу головного мозга, а также на работу спинного мозга и нервных окончаний. Порой даже такое лечение оказывается абсолютно бесполезным.
Прогноз
В большинстве случаев прогноз неблагоприятный. Всё заканчивается получением инвалидности, а затем и летальным исходом. От начала появления первых симптомов до смерти может пройти несколько лет.
Профилактика
Так как пока нет точной причины, почему именно развивается такое поражение головного мозга, то и нет единственно правильной и верной профилактики. Поэтому очень важно не пускать на самотёк вирусные инфекции и обязательно обращаться за помощью к врачу при первых же симптомах недомогания.
На фоне бактериальной, вирусной инфекции, введения некоторых вакцин возникает рассеянный энцефаломиелит. Особенность, отличающая его от многих других демиелинизирующих заболеваний нервной ткани, – в воспалении головного и спинного мозга.
По мере развития болезни отмечается возникновение симптомов, свидетельствующих об инфекционном процессе, связанных с наличием общемозговых и очаговых поражений.
Острый рассеянный энцефаломиелит
Болезнь часто возникает у детей и подростков. На ранних этапах развития нужно дифференцировать его от рассеянного склероза. Основное условие для определения диагноза – отсутствие признаков демиелинизации до текущего эпизода (кроме рецидива).
Характеризует рассеянный энцефаломиелит образованием участков воспаления в разных частях спинного и головного мозговых отделов. Заболевание протекает в острой форме – достаточно быстро развивается и, в зависимости от причины, его вызвавшей, характера процесса, своевременно начатого лечения, завершается выздоровлением, парализацией или смертью.
На протяжении долгого времени считалось, что болезнь рассеянного типа проявляется лишь однажды, однако исследователи пришли к выводу о вероятности возникновения рецидивов. Они проявляются в демиелинизации, а также появлении новых признаков. В последнем случае говорят о мультифазном остром рассеянном энцефаломиелите. При повторных атаках на миелиновую оболочку – о возвратном ОРЭМ. Последняя форма встречается чаще всего. Количество рецидивов достигает четырех, причем некоторые из них появляются после долгих эпизодов ремиссии.
Локализация заболевания позволяет выделить несколько его видов:
- Энцефаломиелополирадикулит. Характеризуется поражением всех отделов ЦНС.
- Полиэнцефаломиелит. Воспаление возникает преимущественно в сером веществе.
- Оптикоэнцефаломиелит. Поражение включает зрительные нервы.
- Диссеминированный. Небольшие очаги обнаруживаются в разных отделах ЦНС.
При развитии самостоятельной болезни говорят о первичной форме. Рассеянный энцефаломиелит, возникающий вследствие другой патологии, — вторичный.
Механизм развития
Патогенез сходен с рассеянным склерозом. Под воздействием инфекции происходит разрушение миелиновой оболочки нейронов. Ее основная функция – передача нервных импульсов. Состоит преимущественно из белка и липидов.
Под воздействием инфицирующего фактора или вакцины происходит активация T-лимфоцитов и иммуноглобулина, они проникают через гематоэнцефалический барьер, способствуют образованию антигенов, которые действуют против миелиновой оболочки. Ее белки организмом воспринимаются как чужеродные, имеющие патологический характер.
В результате появляется набухание, отечность миелина, его распад и исчезновение под воздействием фагоцитов. На месте исчезнувших нейронов со временем разрастается глиальная ткань. Длинные отростки нейронов, аксоны, при этом не страдают.
Причины
В основе развития острого рассеянного энцефаломиелита лежат вирусные, бактериальные инфекции. В некоторых случаях заболевание имеет поствакцинальную этиологию. Примерно в 30% случаев вызывает его вирус острого энцефаломиелита человека.
К вирусам, которые его вызывают, относят: корь, ветряную оспу, паротит, герпес, грипп, Коксаки, ВИЧ, цитомегаловиурс. Вирусную природу имеет миалгический энцефаломиелит.
Появляется заболевание вследствие введения вакцины против дифтерии, ветряной оспы, столбняка, паротита, полиомиелита. Возникает оно также после вакцинации от бешенства.
Развивается рассеянный энцефаломиелит у 0,1% пациентов, которым ввели вакцину, и составляет всего 5% заболевших. Важным провоцирующим фактором является не инфекция, а ткани центральной нервной системы, содержащиеся во вводимом препарате.
Реже отмечают бактериальную природу болезни. К ней ведут бактерии микоплазма, хламидии, стрептококки, бореллии, лептоспироз.
Большинство ученых склоняются к тому, что бактерии, вирусы и вакцина лишь провоцируют рассеянный энцефаломиелит. Для развития болезни необходима генетическая предрасположенность.
Среди факторов, облегчающих ее появление, отмечают стрессы, тяжелую физическую нагрузку, детский возраст.
Симптомы
На начальных этапах развития острого рассеянного энцефаломиелита наблюдаются проявления обычного инфекционного заболевания: повышается температура, появляется боль в голове, мышцах, больного начинает тошнить.
В течение нескольких дней появляется и нарастает неврологическая симптоматика. Выделяют отдельно общемозговой и очаговый характер рассеянного энцефаломиелитного поражения.
В остром периоде наиболее ярко проявляются симптомы общемозгового характера. В это время сложно отграничить их от признаков других заболеваний, например, рассеянного склероза.
Появляется рвота, не связанная с приемом пищи и не облегчающая состояние больного. Возникают судорожные явления, напоминающие приступы эпилепсии – человек теряет сознание, его тело вытягивается в струнку, содрогается.
У детей часто отмечается расстройство сознания. Они падают в обморок, который подчас переходит в кому. Отмечается появление галлюцинаций, бреда, ощущения оглушенности.
Мышцы шеи становятся ригидными. Больные держат голову в одном положении, не могут ею двигать. Наблюдается синдром Брудзинского – при подтягивании к груди подбородка происходит непроизвольное сгибание коленей.
Многие испытывают серьезные психоэмоциональные проблемы, обнаруживают склонность к депрессии, резким переменам настроения.
Неврологический статус дополняется признаками поражения пирамидной системы. Наблюдается полная обездвиженность конечностей. Этот симптом встречается более чем в 75% случаев.
Парализация отмечается в разных участках – ее локация зависит от расположения очага воспаления.
Среди других симптомов отмечаются:
- Атаксия. Нарушение координации движений при сохранной силе мускулатуры. Больной не выполняет просьбу поднести палец к носу.
- Произвольные движения глаз. Возникают подрагивания, взор обращен в одну сторону.
- Расстройства зрения. Наблюдаются примерно в 30% случаев. Снижается острота, широта. Возникает двоение, перед глазами выстилается пелена, туман. В редких случаях возможна полная слепота.
- Нарушения речи. Она становится смазанной, нечленораздельной. Человек теряет способность подбирать слова, не может выразить то, что хотел сказать.
- Уменьшение чувствительности. Появляется чувство жжения, онемения, ползания мурашек. Человек теряет способность ощущать прикосновение, горячее, холодное.
- Нарушение глотания. Часто больной не может глотать.
- Утомляемость. Больные устают даже после небольшой нагрузки.
У подавляющего большинства страдающих рассеянным энцефаломиелитом симптомы исчезают спустя несколько недель. Предсказать рецидив не представляется возможным. Однако в некоторых случаях через три месяца после исчезновения признаков заболевания они могут появиться вновь. Если новые симптомы энцефаломиелита не появляются, а на МРТ обнаруживается увеличение старых очагов, говорят о возвратной форме. Рецидив происходит через месяц после отмены гормональной терапии.
В такой же период времени прогрессирует мультифазный рассеянный энцефаломиелит. Возникают новые клинические признаки, на МРТ обнаруживаются новые участки воспаления. Старые при этом исчезают.
Клиническая картина
По результатам данных, полученных после проведения магнитно-резонансной томографии, у человека, страдающего рассеянным энцефаломиелитом, обнаруживается большое количество асимметричных очагов поражения с плохо очерченными краями разного размера. Расположены они преимущественно в белом мозге. Реже встречается один большой пораженный участок. Достаточно часто очаги обнаруживаются в сером веществе. Их находят в зрительном ядре, подкорковых ядрах, в редких случаях – в мозолистом теле.
Кроме очагов воспаления маленького размера, отмечаются большие по площади, сливающиеся, напоминающие опухоли, реже – с кровоизлияниями.
Прогноз развития заболевания не зависит от клинической картины. В большинстве случаев отек спадает, утраченные функции восстанавливаются.
Примерно у четверти больных участки демиелинизации находят в спинном мозге. Расположены они в основном в грудном отделе, чаще характеризуются большим размером.
Диагностика
Для правильного определения диагноза анализируются объективные признаки, субъективные ощущения, анализы, а также данные, полученные в результате инструментальных методов исследования.
Анализ крови позволит обнаружить признаки воспалительных процессов. Показано проведение теста крови на определение общего иммуноглобулина и антител к определенным видам инфицирующих агентов.
Эффективным методом диагностики, направленным на подтверждение симптомов, которые связаны с рассеянным энцефаломиелитом, считают магнитно-резонансную томографию. Обнаруживаются очаги воспаления, сопровождаемые отеками, в редких случаях – кровоизлияния. При необходимости вводится контрастное вещество. Оно позволяет оценить стадию воспаления. Альтернатива МРТ – компьютерная томография.
Диагностика поражения спинномозгового отдела проводится с помощью миелографии.
Лечение
При любых признаках воспалительных процессов в головном и спинном мозге больного госпитализируют. Проводится медикаментозная терапия, направленная на устранение причины, лечение болезни и снятие ее признаков. Для реабилитации активно используются физиотерапевтические методы.
Для борьбы с поствакцинальной патологией используют антигистаминные препараты.
Непосредственно для лечения миелита используют глюкокортикостероиды, как и при других формах рассеянных поражений демиелинизирующего характера. Гормональную терапию проводят в течение 1-1,5 месяцев.
В тяжелых ситуациях или при невозможности использовать кортикостероиды назначается плазмаферез. Во время процедуры очищается кровь от токсинов, остатков клеток, антител. На начальных стадиях болезни проводят витаминотерапию.
Предотвратить мозговой отек позволяет применение Диакарба, магнезии.
При нарушении мочеиспускания используют катетеры, промывание растворами, уменьшающими вероятность возникновения инфекции. Запоры – показание для регулярного использования клизм.
Снизить спазмы, напряжение мышц помогут миорелаксанты, например, Мидокалм. Для улучшения мозгового кровообращения назначаются ноотропные препараты – Пирацетам, Ноотропил.
При серьезных психоэмоциональных нарушениях назначают антидепрессанты, седативные препараты.
Массаж применяется для улучшения кровоснабжения, нормализации клеточного обмена веществ, снятия или, наоборот, повышения тонуса мышц.
При параличах и парезах показана транскраниальная магнитная стимуляция. Активизируются двигательные мозговые центры, что ведет к улучшению проводимости импульсов от нейронов к органам и обратно.
Электрическая миостимуляция оказывает воздействие на мышцы больного, провоцируя их сокращение. В результате нормализуются обменные процессы, восстанавливается ткань мышц, улучшается функционирование нервной системы.
Всем больным рассеянным энцефаломиелитом рекомендуется проведение лечебной физкультуры. Упражнения направлены на улучшение кровоснабжения, восстановление мышц. Комплекс элементов подбирается в зависимости от состояния человека.
Для уменьшения тонуса мышечных тканей используют теплые ванны с эфирными маслами, горчицей, скипидаром. Вода расслабляет, способствует улучшению кровотока, восстанавливает поврежденные ткани нервов.
Прогноз
Симптомы, свидетельствующие об остром рассеянном энцефаломиелите, ярче проявляются в первые семь-десять дней, потом начинают угасать. У большинства больных (в 70% случаев) наступает полное выздоровление. У других отмечаются следующие постоянные последствия: парезы, двигательные, чувствительные, вегетативные нарушения, судороги. Надолго остаются психоэмоциональные расстройства.
Летальный исход возможен в случае тяжелого течения заболевания, наличия сопутствующих патологий, например, при присоединении инфекций верхних дыхательных путей, поражении сердца, внутренних органов.
Рассеянный энцефаломиелит важно распознать как можно быстрее. Симптомы болезни на различных этапах напоминают признаки рассеянного склероза, менингита, энцефалопатии. Оперативно начатые лечебные меры позволят избежать тяжелых последствий. Для лечения используются медикаментозные средства, проводится медицинская реабилитация.
Для подготовки статьи использовались следующие источники:
Мельников М. В., Бойко О. В., Лащ Н. Ю., Попова Е. В., Мартынов М. Ю., Бойко А. Н. Острый рассеянный энцефаломиелит и рассеянный склероз: открытые вопросы дифференциальной диагностики на примере клинического случая // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова — Спецвыпуски. 2012;112(9): 52-58.