Доронин Б. М. 1 , Грибачева И. А. 1 , Муляров Д. Ф. 2 , Доронин В. Б. 1
1 Новосибирский государственный медицинский университет, кафедра неврологии и нейрохирургии
2 Муниципальная клиническая больница № 1, Новосибирск
Одной из частых причин снижения качества жизни больных с хронической цереброваскулярной патологией (ЦВП)1 при атеросклерозе и артериальной гипертензии (АГ) является психологическое неблагополучие, проявляющееся поражением эмоциональной сферы в виде тревоги и депрессии различной степени выраженности. Высокий процент инвалидности, частые осложнения, малая эффективность лечения многих синдромов ЦВП во многом объясняются не только прогрессированием очаговой неврологической симптоматики, но и эмоциональными расстройствами. В связи с необходимостью терапии легких и умеренных вариантов тревоги и депрессии необходим поиск таких методов медикаментозного лечения, применение которых не имеет характерных для большинства лекарственных средств (ЛС) осложнений и побочных эффектов [6].
Материалы и методы
Критерием включения больных в исследование было обнаружение тревожных, депрессивных и вегетативных расстройств при отсутствии или наличии легких когнитивных нарушений. Критериями исключения являлись инсульт в предшествующий год; грубые и выраженные нарушения речи и высших корковых функций; умеренные и тяжелые когнитивные расстройства; высокое (более 240/140 мм рт. ст.) артериальное давление (АД); системные инфекционные и онкологические заболевания; почечная и печеночная недостаточность; выраженная форма ишемической болезни сердца, сердечная недостаточность, аритмия и инфаркт миокарда в анамнезе; сахарный диабет; беременность; индивидуальная непереносимость тенотена.
Диагноз ДЭ устанавливался на основании клинической картины, данных ультразвукового исследования (УЗИ) церебральных сосудов, ЭКГ в покое, компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ или МРТ) головного мозга, клинических и биохимических исследований крови и мочи. Состояние эмоциональной сферы оценивали до курсового лечения и по его окончании с применением принятых для таких исследований методов:
- теста оценки общего психологического благополучия (Psychological General Well-Being Index) с разбросом значений (р/з) от 0 до 110 [11];
- шкалы оценки выраженности депрессии CES-D, предложенной Центром эпидемиологических исследований США (Center for Epidemiological Studies Depression Scale), с градацией значений: 19 — норма; 20–25 — легкая депрессия; 26 и более — тяжелая депрессия;
- шкалы оценки выраженности депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale) с градацией значений: 0–6 — отсутствие депрессии; 7–15 — депрессивный эпизод легкой степени; 16 и выше — депрессивные эпизоды средней и тяжелой степени [8];
- шкалы оценки выраженности депрессии Монтгомери — Асберг (Montgomery — Asberg Depression Scale) с градацией значений: 0–15 — норма; 16–60 — разброс значений депрессии [9];
- госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) с градацией значений: 0–7 — норма; 8–10 — субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и более — клинически выраженная тревога/депрессия; 6) шкалы оценки выраженности тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale) со следующей градацией: 0–7 — отсутствие тревоги; 8–19 — наличие симптомов умеренной тревоги; 20 и выше — выраженное тревожное состояние [7].
В неврологической клинике у больных с ДЭ I–II степени выраженность тревоги и депрессии обычно находится в пределах субклинического уровня. Отчетливо выявить эти нарушения и особенно достаточно достоверно проследить их динамику, используя какую-либо одну шкалу, не всегда возможно. Все использованные тесты имели наиболее высокие характеристики валидизации и надежности, что подтверждалось многократными исследованиями не только на языке оригинала, но и в переводе на русский язык [1]. Однако различия между ними по этим показателям оставались и могли оказать влияние на результаты исследования — применение указанной батареи тестов было необходимо для обеспечения его надежности. В целях ограничения общения пациентов тестирование проводилось в специальном помещении и устанавливались четкие временные рамки, регламентировавшие выполнение каждого тестового задания.
Для статистической обработки применялся пакет статистических программ с вычислением коэффициентов корреляции и достоверности различий средних значений для всех тестов. Для оценки результатов выбирались 5% или более низкие уровни достоверности выявляемых различий между исходными данными и данными, которые были получены у пациентов после лечения, проведенного в неврологическом стационаре.
В исследование были включены 60 человек (30 из них составили основную, или первую, группу и 30 — контрольную, или вторую). В основной группе было 20 мужчин и 10 женщин, в контрольной — соответственно 24 и 6. Средний возраст в первой группе составил 65 ± 9 лет (р/з от 44 до 82 лет), во второй группе — 60 ± 10 лет (от 44 до 80 лет).
Сравнение основной и контрольной групп по показателям неврологического статуса показало их малые и недостоверные различия между собой, что подтверждает необходимую однородность сравниваемых групп пациентов по тяжести клинических проявлений ДЭ.
Результаты исследования и обсуждение
Отчетливая динамика наблюдалась при сравнении гемодинамических показателей. Средние значения систоличе ского АД, измерявшегося до начала и после окончания лечения, в основной группе достоверно изменились со 144,4 до 136,2 мм рт. ст. (р 0,05), диастолического — с 82,5 до 79,8 мм рт. ст. (р > 0,05).
Данные теста оценки общего психологического благополучия показали большую эффективность комплексного лечения с применением тенотена в основной группе по сравнению с базовой терапией в контроле (рис. 1). Показатели в обеих группах выявили достоверные различия, но в основной группе их достоверность была более высокой (р 0,001). Причем разброс минимальных и максимальных значений в процессе лечения в основной группе уменьшился от 89–106 (стандартное отклонение (с/о) = 5,57, дисперсия выборки (д/в) = 31,01) до 93–108 (с/о = 3,82, д/в = 14,59) при сохранившихся без динамики значениях в контрольной группе: 89–104 (с/о = 4,88, д/в = 23,77) и 89–105 (с/о = 4,82, д/в = 23,22), — что подтверждает большую эффективность лечения с применением тенотена. Для сравнения можно привести данные по соответствующим исследованиям в группе здоровых, чаще всего не опускавшиеся ниже 105 [10]. Таким образом, по результатам рассматриваемого теста применение тенотена приводило к нормализации общего психологического благополучия у больных с ДЭ.
Рис. 1. Сравнение динамики показателей субъективного восприятия психологического благополучия в основной и контрольной группах (по тесту оценки общего психологического благополучия)
Данные CES-D также подтверждают эффективность применения тенотена при лечении тревоги и депрессии у больных с хронической ЦВП (рис. 2). Положительная динамика в основной группе была более значимой (22,57 и 18,7), чем в контрольной (21,57 и 20,33). Разброс минимальных и максимальных показателей в процессе лечения в основной группе уменьшился от 19–27 (с/о = 2,7, д/в = 7,29) до 15–21 (с/о =1,34, д/в = 1,79) — значительнее, чем в контрольной группе: 27–25 (с/о = 2,47, д/в = 6,09) и 19–17 (с/о = 2,19, д/в = 4,81). Это подтверждает более выраженный эффект лечения в основной группе по сравнению с контрольной. Положительные результаты при обследовании больных с применением данной шкалы отмечались в обеих группах (р 0,01 — в контрольной).
Рис 2. Сравнительная динамика депрессии в основной и контрольной группах (по CES-D)
Результаты обследования больных по шкале депрессии Гамильтона показали отчетливое уменьшение степени выраженности депрессии (рис. 3). Показатели депрессии до и после лечения в основной группе составили 11,77 (р/з = 6–19, с/о = 3,98 и д/в =15,84) и 7,03 (р/з = 4–10, с/о = 1,56 и д/в = 2,45), в контрольной группе — соответственно 9,9 (р/з = 6–17, с/о = 3,02 и д/в = 9,13) и 8,63 (р/з = 5–16, с/о = 2,95 и д/в = 8,72). Результаты в обеих группах следует интерпретировать в пределах депрессивных эпизодов легкой степени. Применение тенотена в составе комплексной терапии привело к более отчетливому снижению выраженности депрессивных эпизодов. Достоверность различий снижения интенсивности последних в основной группе была более значима (р 0,01).
Рис. 3. Сравнительная динамика депрессии в основной и контрольной группах (по шкале депрессии Гамильтона)
По шкале депрессии Монтгомери — Асберг также были получены более значительные положительные результаты в динамике симптомов депрессии в основной группе по сравнению с результатами контроля (рис. 4). В основной группе показатели составили 17,0 в начале терапии (р/з = 13–23, с/о = 2,78 и д/в = 7,72) и 14,17 после лечения (р/з = 10–20, с/о = 1,46 и д/в = 2,14), в контрольной группе — соответственно 15,4 (р/з = 14–20, с/о = 2,21 и д/в = 4,87) и 14,5 (р/з = 10–20, с/о = 2,52 и д/в = 6,33). В данном тесте отчетливо выражена разница показателей депрессии в основной (р 0,05) группах при обследовании до лечения и по его окончании.
Рис. 4. Сравнительная динамика депрессии в основной и контрольной группах (по шкале депрессии Монтгомери — Асберг)
Применение госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии также выявило эффект снижения нарушений эмоционального состояния пациентов с тревогой и депрессией (рис. 5). Показатели в основной группе составили в начале терапии 10,3 (р/з = 7–14, с/о = 1,9 и д/в = 3,6), после лечения 7,5 (р/з = 5–10, с/о = 1,5 и д/в = 2,26), в контрольной группе — соответственно 9,67 (р/з = 7–13, с/о = 1,35 и д/в = 1,82) и 8,57 (р/з = 6–12, с/о = 1,59 и д/в = 2,53). Достоверность различий показателей в начале и по окончании лечения в основной и контрольной группах существенно различалась (для основной группы p 0,001).
Рис. 5. Сравнительная динамика депрессии в основной и контрольной группах (по госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии)
Таким образом, в результате применения тенотена наблюдалось снижение тревоги/депрессии от верхних границ субклинически выраженной тревоги/депрессии до нормальных показателей. В контрольной группе выраженность тревоги/депрессии оставалась в субклинических пределах.
Наконец, применение шкалы тревоги Гамильтона выявило значительную эффективность тенотена в лечении тревожных расстройств (рис. 6). Показатели в основной группе в начале терапии составили 13,43 (р/з = 7–21, с/о = 4,21 и д/в = 17,7) и в конце лечения 7,8 (р/з = 5–11, с/о = 1,52 и д/в = 2,3), в контрольной группе — соответственно 12,0 (р/з = 7–19, с/о = 3,12 и д/в = 9,72) и 9,6 (р/з = 5–18, с/о = 2,98 и д/в = 8,87). Как и для предыдущих шкал, были вычислены коэффициенты корреляции между значениями показателей до и после лечения в основной и контрольной группах, позволившие уточнить зависимость полученных данных от лечения. Достоверность различий показателей в начале и после окончания лечения в группах существенно различалась (для основной группы p 0,002).
Рис. 6. Сравнительная динамика тревоги в основной и контрольной группах (по шкале тревоги Гамильтона)
Таким образом, обследование по ряду международных психологических шкал показало, что степень выраженности тревоги и депрессии у больных с ДЭ I–II степени в результате применения тенотена в условиях неврологического стационара достоверно снижалась. Использованная нами батарея международных шкал позволила практически по всем позициям клинических проявлений тревоги и депрессии проследить отчетливую и достоверную динамику улучшения состояния пациентов. Наиболее значимые результаты получены при использовании шкалы Монтгомери — Асберг, предназначенной для прослеживания динамики умеренных проявлений депрессии при наблюдении за больными (для основной группы p = 0,000001, p 0,05). Ранее была показана эффективность применения тенотена при терапии подобных расстройств в амбулаторной клинической практике [5]. В нашем исследовании тенотен продемонстрировал улучшение общего самочувствия, повышение настроения и стабилизацию вегетативных проявлений уже в течение второй недели лечения.
Особо следует обратить внимание на гипотензивный эффект тенотена при его применении у больных с ДЭ I– II степени. В основной группе имеются достоверные различия между систолическим АД после лечения и его исходным уровнем (p = 0,004352, p 0,05). Подобный эффект тенотена был отмечен ранее при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [2, 3, 4].
Выводы
Применение тенотена высокоэффективно, не вызывает побочного действия и может быть использовано при необходимости длительного лечения, особенно в случаях сочетания тревоги и депрессии с АГ.
Литература
Искусственный противоопухолевый иммунитет – инновационный подход в онкологии
Дополнительные 30-40 лет к жизни путем инновационных технологий иммунотерапии
Ультра ранняя молекулярно-биологическая диагностика болезней цивилизации
Инновационный подход к долголетию человека!
| Наименование Услуги | Цена |
|---|---|
| Консультации специалистов клиники | |
| Акция! Первичная консультация специалиста клиники, определение стоимости и сроков лечения | Бесплатно! T: +7 (499) 324-9339 |
| Специалист клиники | 3000 руб |
| Кандидат медицинских наук | 6000 руб |
| Доктор медицинских наук/проф. | 7500 руб/ 10000 руб |
| Консилиум специалистов(с привлечением не менее 3 докторов медицинских наук/профессоров) | 25000 руб |
| Анализ клинической динамики на основании архивных медицинских данных | 4000 руб |
- Нейровита
- Неврология
- ОТДЕЛЕНИЕ НЕВРОЛОГИИ
- Дисциркуляторная энцефалопатия
Дисциркуляторная энцефалопатия — медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения мозга, приводящая к нарастающим диффузным структурным изменениям с нарушением мозговых функций. Проявляется многоочаговым расстройством функций головного мозга.
Прогрессирование неврологических и психических расстройств может быть вызвано устойчивой и длительной недостаточностью мозгового кровообращения и/или повторными эпизодами дисциркуляции, протекающими с явной клинической симптоматикой (острое нарушение мозгового кровообращения) или субклинически.
Этиология. По основным причинам выделяют следующие виды дисциркуляторной энцефалопатии:
- атеросклеротическую (чаще страдают магистральные сосуды головы),
- гипертоническую,
- смешанную,
- венозную,
- вследствие других причин (вегето-сосудистая дистония, ревматизм, поражения сосудов различной этиологии, системные гемодинамические расстройства, заболевания крови и другие).
В практике наибольшее этиологическое значение в развитии дисциркуляторной энцефалопатии имеют атеросклероз, артериальная гипертензия и их сочетание.
Диагностика. Диагностировать заболевание может лишь врач-невролог. Для постановки диагноза требуется наличие при осмотре неврологического статуса оживления рефлексов, наличия рефлексов орального автоматизма, патологических рефлексов, изменений при выполнении координаторных проб, признаков нарушения вестибулярного аппарата. Также следует обратить внимание на наличие нистагма, отклонения языка в сторону от средней линии и некоторых других специфических признаков, говорящих о страдании коры головного мозга и снижении её тормозного влияния на спинной мозг и рефлекторную сферу.
Лишь в дополнение к неврологическому осмотру служат дополнительные методы исследования –МРТ, ЦДС(УЗДС) МАГ, ЭЭГ с картированием, РЭГ и пр. МР-признаки энцефалопатии включают в себя наличие кальцинатов (атеросклеротических бляшек), гидроцефалии, рассеянных сосудистых гиподенсивных включений. Обычно МР-признаки выявляются при наличии дисциркуляторной энцефалопатии 2 или 3 степени.
Лечение. Лечение должно быть комплексным. Основным фактором успешной терапии служит нормализация причин, вызвавших развитие заболевания. Необходима нормализация артериального давления, стабилизация обмена липидов. Стандарты лечения дисциркуляторной энцефалопатии также включают в себя использование препаратов, нормализующих метаболизм клеток головного мозга и сосудистый тонус. К препаратам данной группы относят мексидол, цитофлавин, глиатилин, сермион.
Выбор лекарственных средств зависит от наличия и выраженности синдромов:
- При выраженном цефалгическом синдроме и имеющейся гидроцефалии прибегают к специфическим диуретикам (диакарб, глицериновая смесь), венотоникам (детралекс, флебодиа).
- Вестибуло-координаторные нарушения следует устранять препаратами, нормализующими кровоток в вестибулярных структурах (мозжечок, внутреннее ухо). Наиболее часто используется бетагистин (бетасерк, вестибо, тагиста), винпоцетин (кавинтон).
- Астено-невротический синдром, а также нарушения сна устраняют назначением легких седативных средств (глицин, тенотен и т.д.). При выраженных проявлениях прибегают к назначению антидепрессантов. Следует также придерживаться правильной гигиены сна, нормализации режима труд-отдых, ограничению психоэмоциональной нагрузки.
- При когнитивных нарушениях используют ноотропные препараты. Наиболее часто используются препараты пирацетама, в том числе в комплексе с сосудистым компонентом (фезам), а также более современные препараты такие как фенотропил, пантогам. При имеющихся тяжелых сопутствующих заболеваниях следует отдать предпочтения безопасным препаратам на растительной основе (например, танакан).
Лечение народными средствами при дисциркуляторной энцефалопатии обычно не оправдывает себя, хотя и может привести к субъективному улучшению самочувствия. Особенно это касается пациентов, недоверчиво относящихся к приему лекарственных препаратов. В запущенных случаях следует ориентировать таких пациентов хотя бы на прием постоянной гипотензивной терапии, а при лечении использовать парентеральные методы лечения, которые, по мнению таких пациентов, оказывают более хороший эффект, нежели таблетированные формы лекарственных препаратов.
Профилактика. Методов профилактики заболевания не так много, но при этом без профилактики не обойдется и стандартное лечение. Для предотвращения развития дисциркуляторной энцефалопатии, а также уменьшению её проявлений следует постоянно контролировать уровень артериального давления, содержание холестерина и его фракций. Также следует избегать психоэмоциональных перегрузок.
При имеющейся дисциркуляторной энцефалопатии следует также регулярно (1-2 раза в год) проходить полноценный курс вазоактивной, нейропротективной, ноотропной терапии в условиях стационара для предотвращения прогрессирования заболевания.
2 Доронин Б.М., Грибачева И.А., Муляров Д.Ф., Доронин В.Б. Психологическая составляющая качества жизни Критерием включения больных в исследование явилось обнаружение тревожных, депрессивных, вегетативных расстройств при отсутствии или слабой выраженности когнитивных нарушений. Критерии исключения: инсульт в течение последнего года, грубые и выраженные нарушения речи и высших корковых функций, высокое ( более 240/140 мм рт. ст.) артериальное давление, системные инфекционные и онкологические заболевания, почечная и печеночная недостаточность, выраженная форма ишемической болезни сердца ( ИБС), сердечная недостаточность, аритмия и инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, беременность, выраженность когнитивных нарушений и непереносимость тенотена ( по анамнезу и медицинской документации). Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии устанавливался на основании общепринятых клинических данных в сочетании с УЗИ церебральных сосудов, ЭКГ в покое, КТ или МРТ головного мозга, клинических и биохимических лабораторных исследований крови и мочи. Для контроля за состоянием эмоциональной сферы до и после окончания лечения были использованы принятые для таких исследований в международной практике специальные психологические тесты: 1) тест для оценки общего психологического благополучия ( Psychological General Well-Being Index) с разбросом значений от 0 до 110 [11]; 2) тест для оценки выраженности депрессии (Centr of Epidemiological studies of USA-Depression(CES-D)) с градацией значений: 19 норма, легкая депрессия, 26 и более тяжелая депрессия; 3) тест для оценки выраженности депрессии Гамильтона ( Hamilton Depression Rating Scale) со следующей градацией значений : 0 6 отсутствие депрессии, 7 15 малый депрессивный эпизод, 16 и выше большие депрессивные эпизоды [8]; 4) тест для оценки выраженности депрессии Монтгомери Асберг ( Montgomerty Asberg Depression Scale) с градацией значений : 0 15 норма, разброс значений депрессии [9]; 5) специальный, так называемый госпитальный, тест для оценки тревоги и депрессии ( Hospital Anxiety and Depression Scale) со следующими градациями значений : 0 7 норма, 8 10 субклинически выраженная тревога ( депрессия), 11 и более клинически выраженная тревога ( депрессия); 6) тест для оценки выраженности тревоги Гамильтона ( Hamilton Anxiety Rating Scale) со следующими градациями : 0 7 отсутствие тревоги, 8 19 наличие симптомов умеренной тревоги, 20 и выше выраженное тревожное состояние [7]. В неврологической клинике у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I II степени выраженность тревоги и депрессии обычно находится в пределах субклинического уровня. Не всегда возможно достаточно достоверно выявить эти нарушения и проследить динамику нарушений с использованием какой- либо одной шкалы. Применение данной батареи тестов необходимо для обеспечения надежности исследования, потому что, несмотря на подбор шкал с наиболее высокими характеристиками валидизации и надежности, различия между ними по этим показателям остаются и могут оказать влияние на результаты исследования. Тесты проводились в специальном помещении в целях ограничения общения пациентов, устанавливались четкие временные рамки, регламентирующие время выполнения каждого тестового задания. Все использованные тесты прошли многократные исследования по валидизации и надежности не только на языке оригинала, но и в переводе на русский язык [1]. Для статистической обработки использовался пакет статистических программ с вычислением коэффициентов корреляции и статистической значимости средних значений для всех использованных тестов. Для оценки результатов выбирался 5%- й или более низкие уровни статистической значимости выявляемых различий между исходными данными и данными, полученными у пациентов в результате проводимого в неврологическом стационаре лечения. В исследование было включено 60 человек. Опытную группу составили 30 человек ( мужчин 20, женщин 10) и 30 человек ( мужчин 24, женщин 6) контрольную. Средний возраст в основной группе составил (65 ± 9) лет ( разброс 118 Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5, 2008
4 Доронин Б.М., Грибачева И.А., Муляров Д.Ф., Доронин В.Б. Психологическая составляющая качества жизни Рис. 2. Сравнительная динамика депрессии в основной и группах ( по тесту Центра эпидемиологических исследований США) Результаты обследования больных по шкале депрессий Гамильтона показали отчетливое уменьшение степени выраженности депрессии ( рис. 3). Снижение показателей депрессии в основной группе составило 11,77 ( р. з. = 6 19, с. о. = 3,98 и д. в. = 15,84) и 7,03 ( р. з. = 4 10, с. о. = 1,56 и д. в. = 2,45), в группе соответственно 9,9 ( р. з. = 6 17, с. о. = 3,02 и д. в. = 9,13) и 8,63 ( р. з. = 5 16, с. о. = 2,95 и д. в. = 8,72). Результаты следует интерпретировать в пределах малых депрессивных эпизодов как в опытной, так и в кон трольной группе. Применение тенотена привело к более отчетливому снижению выраженности депрессивных эпизодов. Достоверность различий уменьшения интенсивности депрессивных эпизодов в основной группе была более значима ( р 0,01). Рис. 3. Сравнительная динамика депрессии в основной и группах ( по тесту оценки выраженности депрессий Гамильтона) По шкале Монтгомери Асберг также были получены положительные результаты в динамике симптомов депрессии в опытной группе по сравнению с результатами группы ( рис. 4). Показатели в основной группе составили 17,0 в начале терапии ( р. з. = 13 23, с. о. = 2,78 и д. в. = 7,72) и 14,17 в конце лечения ( р. з. = 10 20, с. о. = 1,46 и д. в. = 2,14), в группе соответственно 15,4 ( р. з. = 14 20, с. о. = 2,21 и д. в. = 4,87) и 14,5 ( р. з. = 10 20, с. о. = 2,52 и д. в. = 6,33). В данном тесте отчетливо выражена разница показателей депрессии в опытной ( р 0,05) группах при обследовании до и после окончания лечения. Рис. 4. Сравнительная динамика депрессии в основной и группах ( по тесту Монтгомери Асберг) Применение госпитальной шкалы тревоги и депрессии также продемонстрировало эффект снижения выявляемых этим тестом нарушений эмоционального состояния пациентов с тревогой и депрессией ( рис. 5). Показатели в основной группе составили в начале терапии 10,3 ( р. з. = 7 14, с. о. = 1,9 и д. в. = 3,6), в конце лечения 7,5 ( р. з. = 5 10, с. о. = 1,5 и д. в. = 2,26), в группе соответственно 9,67 ( р. з. = 7 13, с. о. = 1,35 и д. в. = 1,82) и 8,57 ( р. з. = 6 12, с. о. = 1,59 и д. в. = 2,53). Достоверность различий в начале и после окончания лечения в основной и группах существенно различалась ( для основной группы p 0,001). 120 Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5, 2008